Capítulo 1. La unidad funcional lagrimal y la superficie ocular como sistema integrado

CAPÍTULO 01 Sección I Fundamentos estructurales y funcionales

Sinopsis

Este capítulo establece el marco conceptual sobre el que se asienta toda la obra: la superficie ocular no es un conjunto de estructuras yuxtapuestas, sino un sistema integrado y autorregulado —la unidad funcional lagrimal— cuya finalidad es mantener la homeostasis de la película lagrimal y la integridad epitelial. Se describen sus componentes anatómicos (glándulas lagrimales principal y accesorias, glándulas de Meibomio, córnea, conjuntiva y párpados), el arco reflejo sensitivo-secretor que los enlaza en un solo circuito, y la naturaleza de la película lagrimal como producto conjunto de todos ellos. Se presenta además la superficie ocular como un órgano del sistema inmunitario de mucosas y como diana neuroendocrina sujeta a regulación hormonal. Comprender esta arquitectura funcional es el requisito para entender por qué la enfermedad del ojo seco es, por definición, una pérdida de homeostasis, y por qué su abordaje diagnóstico y terapéutico debe dirigirse al sistema y no a un órgano aislado.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Describir el concepto de unidad funcional lagrimal y justificar el paso histórico del «órgano aislado» al «sistema integrado».
• Enumerar los componentes de la unidad funcional lagrimal y atribuir a cada uno su contribución a la película lagrimal.
• Explicar el arco reflejo aferente-eferente que regula la secreción lagrimal e integrar sus vías trigeminal y autonómica.
• Interpretar la homeostasis de la película lagrimal como la variable fisiológica cuya pérdida define la enfermedad del ojo seco.
• Reconocer la superficie ocular como componente del sistema inmunitario de mucosas y como diana de la regulación hormonal.
• Relacionar la disfunción de la unidad funcional lagrimal con el círculo vicioso fisiopatológico y con la definición vigente del TFOS DEWS III.

Introducción

La enfermedad del ojo seco se define en el informe TFOS DEWS III (2025) como «una enfermedad multifactorial y sintomática caracterizada por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y/o de la superficie ocular, en la que la inestabilidad y la hiperosmolaridad de la película lagrimal, la inflamación y el daño de la superficie ocular y las anomalías neurosensoriales son factores etiológicos».¹ Esta redacción, heredera de la propuesta por el TFOS DEWS II en 2017,² sitúa un concepto —la homeostasis— en el centro mismo de la definición. Hablar de pérdida de homeostasis presupone la existencia de un sistema regulado: un conjunto de elementos que actúan de forma coordinada para mantener una constante fisiológica. Ese sistema es la unidad funcional lagrimal.

Durante buena parte del siglo XX, el ojo seco se entendió como un problema de las lágrimas: una insuficiencia de líquido lagrimal que resecaba una superficie por lo demás sana. La definición del National Eye Institute de 1995 todavía lo describía como «un trastorno de la película lagrimal … asociado a síntomas de molestia ocular».³ El cambio de paradigma llegó a finales de los años noventa, cuando el grupo de Stern, Beuerman y Pflugfelder demostró que el ojo seco surge de la interacción disfuncional entre la superficie ocular y las glándulas lagrimales, enlazadas por conexiones neurales, y propuso el concepto de unidad funcional lagrimal para nombrar ese sistema integrado.⁴,⁵ Desde entonces, la comprensión de la enfermedad ha dejado de ser la de un déficit de un fluido para convertirse en la de una disregulación de un aparato neuroglandular complejo.

Este primer capítulo desarrolla dicha arquitectura. Se justifica el concepto de sistema, se describen sus piezas y el circuito que las conecta, se explica cómo emerge de ellas la película lagrimal y su homeostasis, y se añaden dos dimensiones imprescindibles para el clínico contemporáneo: la inmunológica —la superficie ocular como mucosa— y la endocrina —la superficie ocular como diana hormonal—. El capítulo cierra mostrando cómo la ruptura de la homeostasis del sistema conduce al círculo vicioso que caracteriza a la enfermedad, un hilo argumental que recorrerá toda la sección de fisiopatología (véanse los capítulos 19 a 26).

1.1 Del órgano aislado al sistema: el concepto de superficie ocular

La formulación moderna del ojo seco arranca de una observación clínica y experimental: las alteraciones de las glándulas lagrimales y las del epitelio de la superficie ocular no son fenómenos independientes, sino las dos caras de un mismo proceso. Stern y colaboradores propusieron en 1998 que la patología del ojo seco reside precisamente en la interacción entre ambos territorios, y que dicha interacción está mediada por un arco reflejo neural que los mantiene funcionalmente acoplados.⁴ Pocos años después, el mismo grupo consolidó el término unidad funcional lagrimal para designar el sistema integrado que regula de forma coordinada los componentes de la película lagrimal y responde como una sola unidad frente a las agresiones ambientales, quirúrgicas y endocrinas.⁵

En paralelo, Gipson formalizó en su conferencia Friedenwald el concepto complementario de sistema de la superficie ocular (ocular surface system): un continuo funcional formado por los epitelios corneal, limbar y conjuntival, las glándulas anexas, la película lagrimal y la inervación que los enlaza, unidos por su origen embriológico común y por el hecho de compartir un mismo medio, la lágrima.⁶ Las dos formulaciones —unidad funcional lagrimal y sistema de la superficie ocular— son perspectivas convergentes de una misma idea: la de que la córnea, la conjuntiva, las glándulas y los párpados constituyen un órgano funcional único.

La evolución de las sucesivas definiciones de la enfermedad refleja este cambio conceptual. El primer taller del TFOS (DEWS I, 2007) amplió el foco de las lágrimas a «las lágrimas y la superficie ocular»; el DEWS II (2017) dio el salto decisivo al definir el ojo seco como una «enfermedad multifactorial de la superficie ocular» y colocar la pérdida de homeostasis en su núcleo.² El DEWS III (2025) completa el recorrido al reconocer explícitamente que la homeostasis no depende solo de la película lagrimal, sino también, de manera intrínseca, de los tejidos de la superficie ocular, matiz que incorpora a la definición mediante la fórmula «película lagrimal y/o superficie ocular».¹ Pflugfelder y de Paiva han integrado además la inflamación y la inmunidad como ejes vertebradores de la fisiopatología, consolidando el tránsito definitivo del órgano al sistema.⁷ La consecuencia práctica de este marco es inmediata: ningún componente puede evaluarse ni tratarse con propiedad al margen del conjunto.

1.2 Componentes de la unidad funcional lagrimal

El informe TFOS DEWS III define la unidad funcional lagrimal como un sistema integrado que comprende las glándulas lagrimales, la superficie ocular —córnea, conjuntiva y glándulas de Meibomio—, los párpados y los nervios sensitivos y motores que los conectan.¹ Conviene detallar la contribución de cada pieza.

La córnea es un epitelio estratificado no queratinizado, avascular y transparente, y el tejido más densamente inervado del organismo; constituye la principal fuente de aferencias sensitivas del sistema y el sustrato óptico cuya integridad la película lagrimal debe preservar.⁸ La conjuntiva aporta, además de una amplia superficie epitelial, las células caliciformes, responsables de la secreción de la mucina gelificante MUC5AC, indispensable para la humectabilidad de la superficie y para el atrapamiento y la eliminación de partículas y patógenos.⁹ Estas mucinas secretadas se integran en un gradiente continuo con las mucinas transmembrana (MUC1, MUC4 y MUC16) ancladas al glucocáliz epitelial, que configuran la interfaz humectable sobre la que se asienta la fase acuosa.¹⁰

La glándula lagrimal principal, situada en la fosa lagrimal supero-temporal, produce el grueso de la fase acuosa: agua, electrolitos y un rico contenido proteico (lactoferrina, lisozima, lipocalina, inmunoglobulina A secretora y factores de crecimiento). Su insuficiencia define el ojo seco acuodeficiente.¹¹ Las glándulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring, dispersas por los fórnices y el borde tarsal, contribuyen a esa misma secreción acuosa; aunque tradicionalmente se etiquetaron como responsables de una secreción «basal» independiente, hoy se reconocen como parte del mismo circuito refleja neural que gobierna la glándula principal.¹¹ Las glándulas de Meibomio, glándulas sebáceas holocrinas alojadas en el espesor del tarso, segregan el meibum, la sustancia oleosa que forma la capa lipídica superficial y retrasa la evaporación; su disfunción es la principal causa de ojo seco evaporativo.¹²

Finalmente, los párpados y el parpadeo son componentes funcionales de pleno derecho: distribuyen la película con cada cierre, expulsan el meibum de las glándulas tarsales por presión y propulsan la lágrima usada hacia el sistema de drenaje. La integridad anatómica del borde palpebral y la dinámica del parpadeo son, por tanto, tan determinantes como la propia secreción glandular.¹ Uniéndolo todo, las conexiones neurales —sensitivas y autonómicas— integran físicamente los componentes en un único circuito regulado, sin el cual el conjunto sería una mera suma de glándulas.⁴

1.3 El arco reflejo: aferencia trigeminal y eferencia autonómica

Lo que transforma un conjunto de estructuras en una unidad funcional es el arco reflejo que las enlaza. Su brazo aferente parte de la superficie ocular, inervada por la rama oftálmica (V1) del nervio trigémino a través de los nervios ciliares largos. La córnea alberga una densidad de terminaciones nerviosas extraordinaria, organizadas en un plexo subbasal cuya riqueza no tiene parangón en otros epitelios.⁸ Entre sus receptores se distinguen nociceptores polimodales —sensibles a estímulos mecánicos, térmicos y químicos—, mecanonociceptores y termorreceptores de frío dependientes del canal TRPM8; estos últimos detectan el enfriamiento asociado a la evaporación lagrimal y desempeñan un papel decisivo en la generación de la secreción lagrimal de reposo.¹³

La señal aferente alcanza el complejo trigeminal del tronco encefálico, donde se integra antes de activar las vías eferentes.¹³ El brazo eferente es fundamentalmente autonómico. La vía parasimpática, procedente del nervio facial (VII) a través del ganglio pterigopalatino, libera acetilcolina y péptido intestinal vasoactivo (VIP) sobre la glándula lagrimal y las células caliciformes, y constituye el estímulo secretomotor principal.¹⁴ La vía simpática, originada en el ganglio cervical superior, aporta noradrenalina y neuropéptido Y, y modula tanto la secreción como el flujo vascular glandular.¹⁴

El cierre de este arco —superficie ocular → trigémino → tronco encefálico → nervio facial y simpático → glándulas y caliciformes— es lo que convierte a los componentes anatómicos en una verdadera unidad funcional: un estímulo sensitivo en la córnea desencadena de forma coordinada secreción acuosa, secreción mucínica y aumento de la frecuencia de parpadeo.⁴,⁵ De ello se deduce un principio de gran alcance: la secreción lagrimal es esencialmente reflejo-dependiente, y no existe una secreción «basal» verdaderamente autónoma del tono neural, pues incluso en reposo el flujo se mantiene por la estimulación de baja intensidad de los termorreceptores.¹⁴ La demostración clínica más elocuente de esta dependencia es la que ofrece la rotura del arco: la queratopatía neurotrófica, la sección de los nervios corneales en la cirugía refractiva o el bloqueo de la aferencia reducen la secreción y desestabilizan la película, evidenciando que sin integridad neural el sistema deja de autorregularse.¹⁵

1.4 La película lagrimal como producto de la unidad funcional y la homeostasis

La película lagrimal es el producto secretor conjunto de todos los componentes de la unidad funcional: la fase acuosa de las glándulas lagrimales, la fase lipídica de las glándulas de Meibomio y las mucinas de las células caliciformes y del epitelio, ensamblados y distribuidos por el parpadeo.¹⁶ El modelo estructural vigente ha abandonado la imagen de tres capas rígidas e independientes en favor de un continuo integrado: una fase lipídica externa —con subcapas polar y no polar— dispuesta sobre una fase muco-acuosa en la que la concentración de mucinas aumenta progresivamente hacia el glucocáliz epitelial.¹⁶,¹⁰

De este ensamblaje emergen las funciones de la película: constituir la primera superficie refractiva del ojo, lubricar el rozamiento palpebral, nutrir y oxigenar un epitelio avascular y ejercer una defensa antimicrobiana de primera línea.⁶ La homeostasis de la película lagrimal puede definirse como el estado de equilibrio dinámico —producción, distribución, estabilidad y drenaje— que mantiene el volumen, la osmolaridad y la estabilidad dentro de un rango fisiológico. Su pérdida es, literalmente, el eje de la definición de la enfermedad.¹,² Dos marcadores clínicos sintetizan ese equilibrio: el tiempo de rotura lagrimal, que mide la estabilidad, y la osmolaridad, que refleja el balance entre secreción y evaporación; su alteración señala el fallo del sistema.¹⁷

Lo esencial del concepto de sistema es que un fallo en cualquiera de los componentes —acuoso, lipídico o mucínico— se traduce en pérdida de homeostasis del conjunto. La estabilidad de la película depende críticamente de la humectabilidad epitelial: cuando la hiperosmolaridad induce descamación y aparecen parches de células inmaduras hidrófobas, la película se rompe localmente en segundos y la evaporación amplifica la hiperosmolaridad de esa zona.¹ Esta interdependencia es la base fisiopatológica de la clasificación clásica en formas acuodeficiente y evaporativa, categorías que —conviene anticiparlo— no son excluyentes sino que coexisten habitualmente en el mismo paciente (véase el capítulo 10).¹²

1.5 La superficie ocular como sistema inmunitario de mucosa

La superficie ocular es, además de un aparato secretor, un órgano del sistema inmunitario de mucosas. Knop y Knop describieron el denominado tejido linfoide asociado al ojo (EALT, eye-associated lymphoid tissue), que abarca el tejido linfoide de la conjuntiva, de la glándula lagrimal y de las vías lagrimales de drenaje, integrándolos en un eje inmunológico continuo.¹⁸ El componente conjuntival, o CALT (conjunctiva-associated lymphoid tissue), existe de forma constitutiva en el ojo humano sano y presenta la arquitectura característica de un tejido linfoide de mucosa organizado: folículos linfoides, epitelio asociado al folículo, vénulas de endotelio alto y vasos linfáticos.¹⁹ Funcionalmente, el EALT opera como un eje aferente-eferente análogo al del resto de las mucosas: capta antígenos en la conjuntiva y, a través de la glándula lagrimal como órgano efector, secreta inmunoglobulina A hacia la película lagrimal.¹⁸

La defensa de la superficie descansa primero en la inmunidad innata: la barrera epitelial y el glucocáliz, las mucinas, los péptidos antimicrobianos, la lactoferrina, la lisozima, los receptores de tipo Toll y el complemento presentes en la lágrima constituyen la primera línea frente a la agresión.²⁰ En condiciones normales, la superficie ocular es un entorno inmunorregulado y relativamente tolerogénico —con privilegio inmunitario parcial, células dendríticas en estado inmaduro y un predominio de señales reguladoras— que evita una respuesta inflamatoria frente al estímulo ambiental continuo.²⁰

La relevancia de esta perspectiva para el ojo seco es doble. Por un lado, la enfermedad implica una desregulación de la inmunidad adaptativa: el estrés desecante y la hiperosmolaridad activan las células dendríticas, que migran a los ganglios linfáticos regionales y ceban linfocitos Th1 y Th17; estos retornan a la superficie y perpetúan el daño, de modo que el ojo seco puede conceptualizarse como una enfermedad autoinmune de mucosa.²¹ Por otro, la pérdida de los mecanismos reguladores homeostáticos —depleción de células T reguladoras y amplificación inflamatoria autosostenida— explica la cronificación del proceso y fundamenta las estrategias inmunomoduladoras que se abordan en la sección de tratamiento.⁷ La superficie ocular, en suma, no solo humedece y refracta: vigila, tolera y, cuando el sistema falla, se inflama.

1.6 Regulación hormonal y neuroendocrina de la unidad funcional

La unidad funcional lagrimal es también un órgano diana neuroendocrino. La glándula lagrimal, las glándulas de Meibomio, la conjuntiva y la córnea expresan receptores de andrógenos y de estrógenos, y su función depende del entorno hormonal.²² Los andrógenos constituyen el principal soporte trófico y secretor de la glándula lagrimal y, muy especialmente, de las glándulas de Meibomio; el déficit androgénico se asocia a disfunción meibomiana y a ojo seco evaporativo.²³ La evidencia mecanicista es sólida: los andrógenos controlan la expresión génica de la glándula de Meibomio, regulando genes implicados en la síntesis de lípidos, lo que explica la relación entre el estado androgénico y la calidad del meibum.²⁴ Sobre esta base, el déficit androgénico —por envejecimiento, tratamiento antiandrogénico, síndromes de insensibilidad o enfermedad de Sjögren— se ha propuesto como un mecanismo unificador que conecta la disfunción lagrimal y la meibomiana con la enfermedad del ojo seco.²³

El papel de los estrógenos y la progesterona es más complejo y, en ocasiones, contradictorio: influyen sobre la glándula lagrimal, las glándulas de Meibomio y la superficie, y ayudan a explicar tanto el predominio femenino de la enfermedad como su relación con estados como la menopausia o la terapia hormonal sustitutiva.²⁵ El conjunto de estas influencias sitúa al sexo, el género y las hormonas entre los factores de riesgo reconocidos del ojo seco, materia a la que el propio TFOS dedicó un informe específico y que este texto desarrolla en el capítulo 17.²² Para los fines del presente capítulo, basta retener que la homeostasis de la unidad funcional se sostiene sobre un fondo endocrino androgénico-estrogénico que modula simultáneamente la secreción, la inflamación y el trofismo glandular.

1.7 Ruptura de la homeostasis: de la disfunción del sistema al ojo seco

Descrito el sistema, su enfermedad se comprende como la ruptura de su equilibrio. El desencadenante fisiopatológico central es la hiperosmolaridad lagrimal, resultado de una secreción acuosa reducida (fallo glandular o neural) y/o de una evaporación aumentada (fallo lipídico), es decir, de un fallo en la salida integrada de la unidad funcional.¹² La hiperosmolaridad activa cascadas de señalización —vías de las MAP-cinasas y del factor nuclear κB— en el epitelio, con liberación de citocinas proinflamatorias (interleucina 1, interleucina 6, factor de necrosis tumoral α) y de metaloproteinasa de matriz 9, apoptosis epitelial y pérdida de células caliciformes.¹²,¹ Esta lesión genera inestabilidad de la película y rotura precoz, que a su vez amplifica la hiperosmolaridad local y cierra el círculo vicioso autoperpetuante que constituye el motor de la enfermedad.²⁶,²⁷

Dos elementos completan el bucle. El componente neurosensorial: la lesión epitelial y la hiperosmolaridad estimulan las terminaciones corneales, lo que produce molestia y aumento del parpadeo y, en fases avanzadas, sensibilización periférica y central que puede llegar a desacoplarse de los signos objetivos, dando lugar a dolor neuropático.¹³ Y el componente mucínico: el daño del glucocáliz y la pérdida de mucinas aumentan la fricción palpebro-corneal y las molestias, integrando la dimensión mucínica en el círculo vicioso.¹⁰ En el subtipo evaporativo, la disfunción de las glándulas de Meibomio ocupa un lugar destacado en este círculo: el déficit o la alteración del meibum conducen a inestabilidad y evaporación, de ahí a hiperosmolaridad e inflamación, y de vuelta a un mayor daño meibomiano.²⁶

Un matiz introducido por el TFOS DEWS III resulta clínicamente crucial: la inflamación no está activa en todos los pacientes ni en todo momento. En determinados subtipos —singularmente los puramente evaporativos incipientes— el aumento de mediadores inflamatorios puede ser escaso o nulo, de modo que los signos permiten identificar el subtipo etiológico mientras que los síntomas no predicen qué mecanismo está activo. Esta disociación explica la conocida falta de correlación entre signos y síntomas y anticipa la lógica de la subclasificación por drivers etiológicos que vertebra esta obra.¹ El corolario terapéutico del modelo integrado es que la enfermedad debe abordarse identificando cuál de los componentes del sistema ha fallado —déficit acuoso, déficit lipídico, inflamación, alteración neurosensorial— para dirigir el tratamiento a esa subpoblación, tal como se desarrolla en las secciones de diagnóstico y manejo.¹,²⁸

Aplicación clínica

El concepto de unidad funcional lagrimal no es una abstracción académica, sino una guía operativa. En primer lugar, obliga a explorar el sistema completo ante todo paciente con ojo seco: no basta con medir la producción acuosa (Schirmer) si no se evalúan también el borde palpebral y las glándulas de Meibomio, la estabilidad de la película, la superficie epitelial mediante tinciones y la sensibilidad corneal. Un Schirmer normal no descarta la enfermedad si el fallo reside en la capa lipídica o en la inervación.

En segundo lugar, el modelo del arco reflejo explica situaciones clínicas cotidianas. El paciente operado de cirugía refractiva que desarrolla ojo seco padece, en buena medida, una desaferentización transitoria del sistema por sección de los nervios corneales; el paciente con queratopatía neurotrófica ilustra el extremo de esa misma pérdida neural. Comprender que la secreción es reflejo-dependiente ayuda además a interpretar por qué ciertos estímulos irritativos producen lagrimeo paradójico (hipersecreción refleja sobre una base de insuficiencia).

En tercer lugar, la dimensión inmunitaria y la endocrina orientan la anamnesis y el tratamiento: preguntar por síntomas de sequedad sistémica y por el estado hormonal (menopausia, antiandrógenos, terapia hormonal), y reconocer que la inflamación de la superficie es una diana terapéutica legítima cuando el componente inflamatorio está activo. El error más frecuente derivado de ignorar el modelo de sistema es tratar solo el síntoma —lubricar— sin identificar cuál de los componentes ha claudicado, lo que condena a un alivio parcial y transitorio.

Controversias y lagunas de evidencia

La propia noción de «secreción basal» sigue siendo objeto de matización: aunque el modelo reflejo sostiene que casi toda la secreción es neuralmente dependiente, persiste el debate sobre la contribución relativa de las glándulas accesorias y sobre el significado real de la prueba de Schirmer con y sin anestesia. Igualmente discutido es el peso de la inflamación como fenómeno universal frente a su carácter subtipo-dependiente; el DEWS III adopta explícitamente la segunda posición, lo que contrasta con modelos previos que situaban la inflamación como vía final común obligada.¹ La traslación clínica de la inmunología de mucosa —qué biomarcadores inmunitarios son útiles y en qué pacientes— continúa siendo una laguna, así como la cuantificación del papel de los estrógenos, cuyos efectos experimentales resultan inconsistentes. Finalmente, la caracterización individualizada de qué componente del sistema predomina en cada paciente, base de la medicina de precisión en ojo seco, dista aún de estar resuelta.

Puntos clave

• La enfermedad del ojo seco se define como una pérdida de homeostasis de la película lagrimal y/o de la superficie ocular; hablar de homeostasis implica la existencia de un sistema regulado, la unidad funcional lagrimal.
• La unidad funcional lagrimal comprende las glándulas lagrimales principal y accesorias, las glándulas de Meibomio, la córnea, la conjuntiva y los párpados, integrados por un arco reflejo neural.
• La secreción lagrimal es esencialmente reflejo-dependiente: la aferencia trigeminal y la eferencia parasimpática y simpática acoplan la superficie ocular con las glándulas secretoras.
• La película lagrimal es un producto integrado del sistema; el fallo de cualquiera de sus fases —acuosa, lipídica o mucínica— compromete la homeostasis del conjunto.
• La superficie ocular es un órgano del sistema inmunitario de mucosas (EALT/CALT), normalmente tolerogénico; su desregulación convierte al ojo seco en una enfermedad inflamatoria de perfil autoinmune de mucosa.
• La unidad funcional es una diana neuroendocrina: los andrógenos sostienen el trofismo lagrimal y meibomiano, y su déficit favorece el ojo seco evaporativo.
• La hiperosmolaridad es el desencadenante central que activa el círculo vicioso de inflamación, daño e inestabilidad; el componente neurosensorial puede desacoplarse y generar dolor sin signos.
• La inflamación no está activa en todos los pacientes: los signos identifican el subtipo etiológico, mientras que los síntomas no predicen el mecanismo, base de la subclasificación por drivers.

Conclusiones

La transición del ojo seco entendido como déficit de un fluido al ojo seco entendido como disregulación de un sistema integrado constituye el fundamento conceptual de la oftalmología de la superficie ocular contemporánea. La unidad funcional lagrimal —glándulas, epitelios y párpados acoplados por un arco reflejo neural, modulados por el sistema inmunitario de mucosas y por el entorno hormonal— es el marco que da sentido a la definición vigente de la enfermedad y a su abordaje. Cuando el clínico interioriza que cada componente forma parte de un circuito y que la película lagrimal es su producto conjunto, comprende por qué la enfermedad debe diagnosticarse identificando el eslabón que ha fallado y tratarse dirigiéndose a él. Los capítulos que siguen desarrollan, uno a uno, los componentes de este sistema y las consecuencias de su claudicación, con la mirada puesta siempre en el objetivo que el propio sistema persigue: mantener la homeostasis de la superficie ocular.

Bibliografía

1. Wolffsohn JS, Benítez-Del-Castillo JM, Loya-Garcia D, Inomata T, Iyer G, Liang L, et al. TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology. Am J Ophthalmol. 2025;279:387-450. PMID: 40451408 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.05.033

2. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, Caffery B, Dua HS, Joo CK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283. PMID: 28736335 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.008

3. Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry workshop on Clinical Trials in Dry Eyes. CLAO J. 1995;21(4):221-232. PMID: 8565190

4. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC. The pathology of dry eye: the interaction between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea. 1998;17(6):584-589. PMID: 9820935

5. Stern ME, Gao J, Siemasko KF, Beuerman RW, Pflugfelder SC. The role of the lacrimal functional unit in the pathophysiology of dry eye. Exp Eye Res. 2004;78(3):409-416. PMID: 15106920

6. Gipson IK. The ocular surface: the challenge to enable and protect vision: the Friedenwald lecture. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(10):4390-4398. PMID: 17898256

7. Pflugfelder SC, de Paiva CS. The Pathophysiology of Dry Eye Disease: What We Know and Future Directions for Research. Ophthalmology. 2017;124(11S):S4-S13. PMID: 29055361 · DOI: 10.1016/j.ophtha.2017.07.010

8. Marfurt CF, Cox J, Deek S, Dvorscak L. Anatomy of the human corneal innervation. Exp Eye Res. 2010;90(4):478-492. PMID: 20036654 · DOI: 10.1016/j.exer.2009.12.010

9. Gipson IK. Goblet cells of the conjunctiva: a review of recent findings. Prog Retin Eye Res. 2016;54:49-63. PMID: 27091323 · DOI: 10.1016/j.preteyeres.2016.04.005

10. Baudouin C, Rolando M, Benitez Del Castillo JM, Messmer EM, Figueiredo FC, Irkec M, et al. Reconsidering the central role of mucins in dry eye and ocular surface diseases. Prog Retin Eye Res. 2019;71:68-87. PMID: 30471351 · DOI: 10.1016/j.preteyeres.2018.11.007

11. Conrady CD, Joos ZP, Patel BC. Review: the lacrimal gland and its role in dry eye. J Ophthalmol. 2016;2016:7542929. PMID: 27042343 · DOI: 10.1155/2016/7542929

12. Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, Bonini S, Gabison EE, Jain S, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438-510. PMID: 28736340 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.011

13. Belmonte C, Nichols JJ, Cox SM, Brock JA, Begley CG, Bereiter DA, et al. TFOS DEWS II pain and sensation report. Ocul Surf. 2017;15(3):404-437. PMID: 28736339 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.002

14. Dartt DA. Neural regulation of lacrimal gland secretory processes: relevance in dry eye diseases. Prog Retin Eye Res. 2009;28(3):155-177. PMID: 19376264 · DOI: 10.1016/j.preteyeres.2009.04.003

15. Gomes JAP, Azar DT, Baudouin C, Efron N, Hirayama M, Horwath-Winter J, et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2017;15(3):511-538. PMID: 28736341 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.004

16. Willcox MDP, Argüeso P, Georgiev GA, Holopainen JM, Laurie GW, Millar TJ, et al. TFOS DEWS II Tear Film Report. Ocul Surf. 2017;15(3):366-403. PMID: 28736338 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.03.006

17. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, Djalilian A, Dogru M, Dumbleton K, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017;15(3):539-574. PMID: 28736342 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.001

18. Knop E, Knop N. Anatomy and immunology of the ocular surface. Chem Immunol Allergy. 2007;92:36-49. PMID: 17264481 · DOI: 10.1159/000099252

19. Knop N, Knop E. Conjunctiva-associated lymphoid tissue in the human eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41(6):1270-1279. PMID: 10798640

20. Barabino S, Chen Y, Chauhan S, Dana R. Ocular surface immunity: homeostatic mechanisms and their disruption in dry eye disease. Prog Retin Eye Res. 2012;31(3):271-285. PMID: 22426080 · DOI: 10.1016/j.preteyeres.2012.02.003

21. Stern ME, Schaumburg CS, Pflugfelder SC. Dry eye as a mucosal autoimmune disease. Int Rev Immunol. 2013;32(1):19-41. PMID: 23360156 · DOI: 10.3109/08830185.2012.748052

22. Sullivan DA, Rocha EM, Aragona P, Clayton JA, Ding J, Golebiowski B, et al. TFOS DEWS II Sex, Gender, and Hormones Report. Ocul Surf. 2017;15(3):284-333. PMID: 28736336 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.04.001

23. Sullivan DA, Sullivan BD, Evans JE, Schirra F, Yamagami H, Liu M, et al. Androgen deficiency, meibomian gland dysfunction, and evaporative dry eye. Ann N Y Acad Sci. 2002;966:211-222. PMID: 12114274

24. Schirra F, Suzuki T, Richards SM, Jensen RV, Liu M, Lombardi MJ, et al. Androgen control of gene expression in the mouse meibomian gland. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(10):3666-3675. PMID: 16186348

25. Truong S, Cole N, Stapleton F, Golebiowski B. Sex hormones and the dry eye. Clin Exp Optom. 2014;97(4):324-336. PMID: 24689906 · DOI: 10.1111/cxo.12147

26. Baudouin C, Messmer EM, Aragona P, Geerling G, Akova YA, Benítez-del-Castillo J, et al. Revisiting the vicious circle of dry eye disease: a focus on the pathophysiology of meibomian gland dysfunction. Br J Ophthalmol. 2016;100(3):300-306. PMID: 26781133 · DOI: 10.1136/bjophthalmol-2015-307415

27. Bron AJ, Tomlinson A, Foulks GN, Pepose JS, Baudouin C, Geerling G, et al. Rethinking dry eye disease: a perspective on clinical implications. Ocul Surf. 2014;12(2 Suppl):S1-S31. PMID: 24725379 · DOI: 10.1016/j.jtos.2014.02.002

28. Tsubota K, Pflugfelder SC, Liu Z, Baudouin C, Kim HM, Messmer EM, et al. Defining dry eye from a clinical perspective. Int J Mol Sci. 2020;21(23):9271. PMID: 33291796 · DOI: 10.3390/ijms21239271