Capítulo 13. Diagnóstico diferencial y enfermedades enmascaradoras

CAPÍTULO 13 Sección II Definición, concepto y clasificación etiológica

Sinopsis

La definición del ojo seco exige, además de la coexistencia de signos y síntomas, la exclusión de otras entidades que pueden imitarlo o coexistir con él. Este capítulo aborda ese diagnóstico diferencial y el concepto de enfermedad enmascaradora. Se recorren las entidades que producen síntomas o signos parecidos: las conjuntivitis alérgica, vernal y atópica; la blefaritis; las conjuntivitis infecciosas; las alteraciones palpebrales y anatómicas como la triquiasis, la conjuntivocalasia o el síndrome de la pesca de moco; las entidades neuropáticas —el dolor neuropático corneal y la queratopatía neurotrófica—, que ejemplifican la disociación entre signos y síntomas; las enfermedades cicatriciales y sistémicas graves —el penfigoide de mucosas, el síndrome de Stevens-Johnson, la enfermedad de injerto contra huésped y el tracoma—; y la toxicidad y la iatrogenia, con los conservantes y el abuso de anestésicos a la cabeza. El capítulo culmina con un algoritmo de banderas rojas que obligan a reconsiderar el diagnóstico de ojo seco. Distinguir el ojo seco de sus enmascaradoras es una competencia clínica esencial, pues muchas de estas entidades requieren un tratamiento radicalmente distinto.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Aplicar el principio del DEWS III de exclusión de diagnósticos diferenciales para diagnosticar el ojo seco.
• Distinguir el ojo seco de las principales enfermedades de la superficie que lo imitan.
• Reconocer las entidades neuropáticas y su patrón de disociación entre signos y síntomas.
• Identificar las enfermedades cicatriciales y sistémicas que se manifiestan como ojo seco grave.
• Detectar la toxicidad y la iatrogenia como causas enmascaradoras y reversibles.
• Emplear un algoritmo de banderas rojas para reconsiderar el diagnóstico.

Introducción

El diagnóstico del ojo seco, según el TFOS DEWS III, requiere tres condiciones: la presencia de síntomas, la de al menos un signo de pérdida de homeostasis y la exclusión de los diagnósticos diferenciales.¹ Esta última condición es la que ocupa el presente capítulo. Los signos de la superficie ocular en ausencia de síntomas reflejan una enfermedad de la superficie ocular genérica, no un ojo seco; y una entidad que presente signos y síntomas parecidos pero con una fisiopatología distinta constituye un diagnóstico diferencial que debe excluirse antes de atribuir el cuadro al ojo seco.¹

El concepto clave es el de enfermedad enmascaradora: una entidad con síntomas o signos que se solapan con los del ojo seco pero cuya fisiopatología y cuyo tratamiento son diferentes. El diferencial del ojo seco es amplio y abarca buena parte de la patología de la superficie ocular; además, muchas de estas entidades no solo imitan el ojo seco, sino que pueden coexistir con él, siendo su causa, su consecuencia o un proceso concurrente.¹ El informe del DEWS III sistematiza estos diferenciales agrupándolos por su localización anatómica.

Este capítulo recorre las principales enfermedades enmascaradoras: las de la superficie con síntomas parecidos, las palpebrales y anatómicas, las neuropáticas, las cicatriciales y sistémicas graves, y las tóxicas e iatrogénicas. Concluye con un algoritmo práctico de banderas rojas —los hallazgos que deben hacer reconsiderar el diagnóstico de ojo seco— y remite a la sección VII para el desarrollo de las entidades sistémicas.

13.1 El principio de exclusión y la enfermedad enmascaradora

El diagrama de Venn del DEWS III, expuesto en el capítulo 9, sitúa el ojo seco en la intersección de los signos y los síntomas, ya depurada por la exclusión de los diagnósticos diferenciales.¹ De esta lógica se derivan tres patrones que no son ojo seco: los síntomas sin signos clínicamente significativos, los signos sin síntomas y la combinación de signos y síntomas con una fisiopatología distinta.¹ Cada uno de estos patrones corresponde a un grupo de enmascaradoras.

El diferencial del ojo seco es extenso, y el informe del DEWS III lo organiza por la anatomía: las enfermedades del párpado, de la conjuntiva, de la córnea y de otras estructuras.¹,² Una particularidad importante es que muchas de estas entidades pueden coexistir con el ojo seco, de modo que el diagnóstico diferencial no siempre es una alternativa excluyente, sino a menudo la identificación de un proceso comórbido. El DEWS II ya proponía preguntas de cribado para orientar este diferencial, que el DEWS III ha sistematizado.²,³ La competencia para distinguir el ojo seco de sus enmascaradoras es esencial, pues muchas de estas entidades —una queratitis infecciosa, un penfigoide, un abuso de anestésicos— requieren un tratamiento radicalmente distinto y a veces urgente.

13.2 Enfermedades de la superficie con síntomas parecidos

Varias enfermedades de la superficie ocular producen síntomas que se solapan con los del ojo seco. La conjuntivitis alérgica se distingue por el predominio del prurito como síntoma dominante, junto con la reacción papilar, la quemosis y el antecedente atópico.¹,⁴ La queratoconjuntivitis vernal afecta a niños y adolescentes, con papilas gigantes en el tarso superior, puntos de Horner-Trantas y, en los casos graves, una úlcera en escudo, con una queratopatía de predominio superior.⁵ Y la queratoconjuntivitis atópica se da en adultos con dermatitis atópica, con afectación palpebral eccematosa, fibrosis conjuntival y riesgo de queratocono.⁶

La blefaritis anterior se distingue por las costras, los collaretes y los detritus en las pestañas, con un margen palpebral hiperémico y engrosado; los collaretes orientan hacia la infestación por Demodex.¹,⁷ Las conjuntivitis infecciosas —víricas o bacterianas— se reconocen por su inicio agudo, la secreción, la reacción folicular o papilar, el antecedente de infección respiratoria y la adenopatía preauricular en las formas víricas.¹ Una clave semiológica útil del DEWS III es la topografía de la queratitis punteada: el predominio superior orienta hacia la queratoconjuntivitis límbica superior, la vernal o el párpado laxo; el inferior, hacia la rosácea, la blefaritis o la exposición; y el interpalpebral, hacia el ojo seco y la toxicidad.¹

13.3 Alteraciones palpebrales y anatómicas

Numerosas alteraciones palpebrales y anatómicas producen síntomas de tipo sequedad o irritación, por lo que el DEWS III recomienda una exploración palpebral completa en todo paciente con sospecha de ojo seco.¹ La triquiasis y la distiquiasis —las pestañas dirigidas hacia el globo— producen una epiteliopatía por roce en la zona de contacto. Las malposiciones palpebrales —el entropión, con roce ciliar, y el ectropión, con exposición— cursan con epífora y defectos epiteliales. La conjuntivocalasia se caracteriza por unos pliegues conjuntivales redundantes y laxos, no edematosos, interpuestos en el menisco lagrimal, que alteran la dinámica lagrimal y a menudo son asintomáticos.¹,⁸

El cuerpo extraño —corneal, conjuntival o subtarsal— se distingue por su inicio agudo y la sensación localizada, y obliga a la eversión palpebral. El síndrome de la pesca de moco (mucus fishing syndrome) resulta de la autoextracción repetitiva de moco y del frotamiento, con un daño epitelial característico en la conjuntiva nasal y temporal, en un círculo vicioso de irritación, moco y manipulación que a menudo se superpone a un ojo seco de base.¹,⁹ Estas entidades ilustran cómo una alteración estructural puede generar síntomas atribuibles erróneamente al ojo seco.

13.4 Entidades neuropáticas y disociación entre signos y síntomas

Las entidades neuropáticas son el paradigma de la disociación entre los signos y los síntomas, y su reconocimiento es una de las claves de este capítulo. El dolor neuropático corneal, el conocido «dolor sin tinción», se caracteriza por unos síntomas desproporcionados a los signos, con alodinia e hiperalgesia —dolor ante estímulos no dolorosos como el aire, el viento o la luz—, y es un diagnóstico de exclusión.¹,¹⁰ Se ha descrito como la «pieza que faltaba» del rompecabezas del ojo seco: una disfunción del sistema del dolor corneal, con sensibilización periférica y central, más que un déficit lagrimal.¹¹,¹² Sus desencadenantes típicos son la cirugía refractiva, el herpes y el ojo seco crónico, y la microscopía confocal puede mostrar microneuromas; su manejo, radicalmente distinto del de la lubricación, requiere un abordaje del dolor.¹³

En el extremo opuesto se sitúa la queratopatía neurotrófica, caracterizada por la hipoestesia o la anestesia corneal, con defectos epiteliales persistentes y ulceración pese a unos síntomas escasos —es decir, con los signos superando a los síntomas—.¹,¹⁴ Su antecedente puede ser el herpes, la cirugía refractiva, la diabetes o una lesión del trigémino, y su patogenia combina la denervación con la inflamación.¹⁵ El concepto integrador del DEWS III es que la discordancia entre signos y síntomas es esperable en el ojo seco e identifica fenotipos: el dolor neuropático cuando los síntomas superan a los signos, y la queratopatía neurotrófica cuando los signos superan a los síntomas.¹ El dolor ocular crónico se desarrolla en el capítulo 51.

13.5 Enfermedades cicatriciales y sistémicas graves

Un conjunto de enfermedades cicatriciales y sistémicas se manifiestan como un ojo seco grave, y su reconocimiento es vital porque requieren inmunomodulación sistémica. Una bandera roja característica es la falta de respuesta a la terapia estándar del ojo seco, que obliga a considerar una enfermedad subyacente.¹ El penfigoide de mucosas ocular se caracteriza por una conjuntivitis cicatrizante progresiva, con fibrosis subconjuntival, acortamiento de los fondos de saco, simbléfaron, triquiasis y queratinización; su diagnóstico se confirma por inmunofluorescencia directa de una biopsia conjuntival.¹,¹⁶ El síndrome de Stevens-Johnson deja secuelas crónicas de la superficie —cicatrización, simbléfaron, insuficiencia limbar, queratinización— tras una reacción mucocutánea aguda farmacológica.¹⁷

La enfermedad de injerto contra huésped ocular aparece tras un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos y produce un ojo seco acuodeficiente grave con conjuntivitis cicatrizante, con criterios de consenso internacional para su diagnóstico.¹⁸ El tracoma, causado por Chlamydia trachomatis, cursa con folículos y papilas tarsales, cicatrización lineal —las líneas de Arlt—, triquiasis y entropión cicatricial, y es una causa mundial de ceguera evitable.¹,¹⁹ El nexo común de estas entidades es la conjuntivitis cicatrizante: la presencia de fibrosis y simbléfaron, junto con el contexto sistémico, es lo que las distingue de un simple déficit lagrimal. Estas enfermedades se desarrollan en los capítulos 58 y 59.

13.6 Toxicidad e iatrogenia

La toxicidad y la iatrogenia figuran entre las causas enmascaradoras más frecuentes y, a la vez, más reversibles. Los conservantes de los colirios, encabezados por el cloruro de benzalconio, producen una reacción tóxica dependiente de la dosis, con tinción punteada inferior e interpalpebral y un antecedente de uso de múltiples colirios conservados, típicamente en el paciente con glaucoma; el benzalconio es un detergente que desestabiliza la película lipídica y es proapoptótico y proinflamatorio.²⁰,²¹ El mensaje práctico es que el propio tratamiento con colirios conservados puede inducir o enmascarar una enfermedad de la superficie, y que la mejoría al retirarlos o sustituirlos por formulaciones sin conservante es diagnóstica.²¹

La toxicidad por fármacos tópicos —aminoglucósidos, antivíricos, antiinflamatorios no esteroideos, anestésicos— produce una queratoconjuntivitis tóxica con un patrón de tinción inferior. Un cuadro particularmente grave es la queratopatía por abuso de anestésicos tópicos, con un antecedente a menudo oculto de autoadministración, un dolor intenso y desproporcionado, un infiltrado corneal en anillo y un defecto epitelial persistente que no cura; la retirada del anestésico revierte el cuadro.²² Finalmente, el síndrome tras la cirugía refractiva resulta de la sección de los nervios corneales, con hipoestesia transitoria que da lugar a un ojo seco iatrogénico o a un dolor neuropático persistente, a menudo con síntomas desproporcionados a los signos.²³ La regla operativa es revisar siempre la lista de colirios y las cirugías previas, pues la iatrogenia es una de las enmascaradoras más frecuentes y reversibles.

13.7 Algoritmo de banderas rojas

La síntesis práctica de este capítulo es un conjunto de banderas rojas que deben hacer reconsiderar el diagnóstico de ojo seco y buscar una enmascaradora.¹ La unilateralidad marcada o la asimetría intensa —dado que el ojo seco suele ser bilateral y relativamente simétrico— orienta hacia un cuerpo extraño, una malposición palpebral o una queratoconjuntivitis límbica superior. El inicio agudo con secreción o adenopatía sugiere una conjuntivitis infecciosa, y con dolor y fotofobia intensos, una queratitis infecciosa, una uveítis o un cierre angular. El dolor intenso desproporcionado a los signos apunta al dolor neuropático o al abuso de anestésicos, mientras que la anestesia corneal con signos graves y pocos síntomas señala la queratopatía neurotrófica.

Otras banderas rojas son la falta de respuesta a la terapia estándar, que orienta hacia el penfigoide, el Stevens-Johnson, la enfermedad de injerto contra huésped o la toxicidad por conservantes; la cicatrización conjuntival, el simbléfaron o la queratinización, que indican una conjuntivitis cicatrizante; el prurito dominante, que sugiere alergia; las pestañas o el margen anómalos, que señalan una causa palpebral; y el antecedente de múltiples colirios, de cirugía refractiva o de manipulación ocular, que apunta a la iatrogenia o al síndrome de la pesca de moco.¹,²² Ante estas banderas, la confirmación se apoya en teñir con verde de lisamina y fluoresceína, evertir los párpados, medir la sensibilidad corneal, revisar la medicación y, si se sospecha un penfigoide, realizar una biopsia conjuntival con inmunofluorescencia directa.¹,¹⁶ El filamento (queratitis filamentosa) merece mención por su asociación con el ojo seco grave y su intenso dolor.²⁴

Aplicación clínica

El diagnóstico diferencial del ojo seco se integra en la exploración cotidiana como un ejercicio de exclusión sistemática. Ante un paciente con síntomas de sequedad, el clínico debe preguntarse si el cuadro es simétrico, cuál es su curso temporal, si hay prurito, si el dolor es proporcional a los signos, si ha respondido a la lubricación y qué colirios y cirugías previas tiene. Cada una de estas preguntas orienta hacia un grupo de enmascaradoras. La eversión palpebral, la exploración del margen y la tinción con verde de lisamina son maniobras sencillas que revelan muchas de estas entidades.

La utilidad práctica de este enfoque es doble. Por un lado, evita el error de tratar como ojo seco una entidad que requiere un abordaje distinto —un antibiótico para una conjuntivitis infecciosa, un inmunomodulador para un penfigoide, la retirada de un anestésico en un abuso—. Por otro, permite identificar los procesos que coexisten con el ojo seco y que, si no se tratan, perpetúan los síntomas. El reconocimiento de las banderas rojas es especialmente importante para no demorar el diagnóstico de entidades graves o urgentes que se ocultan tras la apariencia de un ojo seco banal.

Controversias y lagunas de evidencia

La frontera entre el ojo seco y algunas de sus enmascaradoras es difusa y objeto de debate, especialmente en el caso del dolor neuropático corneal, que puede coexistir con el ojo seco y cuyo diagnóstico, por exclusión, carece de una prueba definitiva. La correlación entre los hallazgos de la microscopía confocal —los microneuromas— y el dolor es imperfecta. La distinción entre la disfunción meibomiana como driver del ojo seco y como diagnóstico diferencial es conceptualmente ambigua. Y la sistematización de las banderas rojas, aunque útil, se apoya más en el consenso clínico que en estudios que hayan validado su rendimiento diagnóstico. Estas incertidumbres no restan valor al ejercicio del diagnóstico diferencial, pero exigen un juicio clínico cuidadoso y, a menudo, una reevaluación en el tiempo.

Puntos clave

• El diagnóstico del ojo seco exige la exclusión de los diagnósticos diferenciales; una enfermedad enmascaradora tiene síntomas o signos parecidos pero una fisiopatología distinta.
• La conjuntivitis alérgica se distingue por el prurito; las conjuntivitis infecciosas, por el inicio agudo, la secreción y la adenopatía.
• La triquiasis, las malposiciones palpebrales, la conjuntivocalasia y el síndrome de la pesca de moco producen síntomas atribuibles erróneamente al ojo seco.
• El dolor neuropático corneal cursa con síntomas desproporcionados a los signos («dolor sin tinción»); la queratopatía neurotrófica, con signos que superan a los síntomas.
• El penfigoide de mucosas, el Stevens-Johnson, la enfermedad de injerto contra huésped y el tracoma se manifiestan como ojo seco grave con conjuntivitis cicatrizante.
• Los conservantes (cloruro de benzalconio) y el abuso de anestésicos son causas enmascaradoras frecuentes y reversibles; conviene revisar siempre los colirios y las cirugías previas.
• Las banderas rojas incluyen la unilateralidad, el inicio agudo, el dolor desproporcionado, la falta de respuesta al tratamiento, la cicatrización y el prurito dominante.
• La confirmación diferencial se apoya en la tinción vital, la eversión palpebral, la estesiometría, la revisión de la medicación y la biopsia conjuntival con inmunofluorescencia.

Conclusiones

El diagnóstico diferencial es una condición constitutiva de la definición del ojo seco, y no un mero apéndice: sin excluir las enmascaradoras, no puede afirmarse el diagnóstico. Este capítulo ha recorrido el amplio espectro de entidades que imitan o coexisten con el ojo seco —de las conjuntivitis a las malposiciones palpebrales, de las neuropatías a las enfermedades cicatriciales, de la toxicidad a la iatrogenia— y ha ofrecido un algoritmo de banderas rojas para reconocerlas. La lección esencial es que el ojo seco no es un diagnóstico de descarte, sino un diagnóstico positivo que requiere, a la vez, la presencia de sus criterios y la ausencia de otras causas. La competencia para distinguir el ojo seco de sus enmascaradoras, y para reconocer cuándo coexisten, es una de las destrezas clínicas más valiosas en la enfermedad de la superficie ocular, y evita tanto el infratratamiento de entidades graves como el sobretratamiento de un ojo seco mal diagnosticado. Con este capítulo se cierra la sección conceptual de la obra, que da paso al estudio de la fisiopatología.

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