Capítulo 43. Suero autólogo y hemoderivados

CAPÍTULO 43 Sección VI Manejo y terapéutica: enfoque escalonado DEWS III

Sinopsis

Las lágrimas artificiales lubrican y estabilizan la superficie, pero no aportan las señales tróficas que la lágrima natural contiene y que la superficie dañada necesita para repararse. Los colirios derivados de la sangre —el suero autólogo y alogénico, el suero de cordón umbilical, el plasma rico en plaquetas y en factores de crecimiento, el lisado plaquetario y la sangre total por punción digital— aportan esos factores de crecimiento, vitaminas, fibronectina y neuromediadores, y por eso constituyen sustitutos biológicos de la lágrima, situados en el paso 3 del algoritmo escalonado. Este capítulo desarrolla el racional de por qué la lágrima artificial no basta; el suero autólogo, su preparación, evidencia, indicaciones y limitaciones; las alternativas alogénica y de cordón umbilical; los preparados plaquetarios; los demás hemoderivados, del plasma a la sangre total; el papel neurotrófico y el puente hacia el factor de crecimiento nervioso recombinante; y la evidencia global, la seguridad y la regulación. La fisiología de la película lagrimal se trató en el capítulo 5 y el dolor neuropático en el 25. La idea rectora es que los biológicos superan a los sustitutos en el ojo seco grave, que entre ellos la eficacia es globalmente equivalente, y que la elección se gobierna por la disponibilidad, la logística y el coste más que por una superioridad demostrada, siendo la falta de estandarización su principal limitación.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar por qué las lágrimas artificiales no aportan sostén trófico y qué añaden los hemoderivados.
• Describir la preparación, la evidencia y las limitaciones del suero autólogo.
• Indicar las alternativas alogénica y de cordón umbilical cuando el autólogo no es viable.
• Distinguir los preparados plaquetarios (PRP, PRGF, lisado) del suero.
• Reconocer el papel neurotrófico de los hemoderivados y el lugar del cenegermin.
• Situar los biológicos en el paso 3 del algoritmo y elegir según la logística.

Introducción

La lágrima natural no es solo agua, electrolitos, lípidos y mucinas, sino también más de mil quinientas proteínas, citocinas, factores de crecimiento, vitaminas y neuromediadores, un perfil bioactivo que ningún colirio artificial reproduce.¹,² De ahí que, ante la superficie con daño persistente, se recurra a sustitutos biológicos capaces de aportar esas señales tróficas. Este capítulo desarrolla los colirios derivados de la sangre y su alternativa biotecnológica neurotrófica, remitiendo la fisiología de la película a los capítulos iniciales.

43.1 Racional: por qué la lágrima artificial no basta

Las lágrimas artificiales lubrican y estabilizan la superficie en un plano paliativo, osmótico y reológico, pero no aportan señales tróficas para la reparación epitelial ni sostén neurotrófico.¹,² El suero y los hemoderivados sí aportan lo que falta: factores de crecimiento —epidérmico, nervioso, transformante, derivado de plaquetas, de queratinocitos e insulínico—, fibronectina y vitaminas A y E que favorecen la adhesión, la migración y la diferenciación epitelial y previenen la apoptosis, y neuromediadores como la sustancia P y el factor de crecimiento insulínico que actúan sinérgicamente como señal neurotrófica.¹,² El suero comparte además el pH, la osmolaridad y muchos componentes con la lágrima, lo que lo convierte en un sustituto fisiológico más que en un simple lubricante, aunque carece de matriz mucínica y de algunos electrolitos, por lo que se diluye en suero salino y no se usa puro salvo excepciones.² Su diana terapéutica es aportar el medio de cultivo que estimula la restauración del epitelio y del plexo nervioso subbasal en superficies con daño persistente, donde el paliativo lubricante es insuficiente.¹ En el algoritmo escalonado, los biológicos son terapia de paso 3, reservada al ojo seco grave o refractario tras optimizar los pasos previos.¹,²

43.2 El suero autólogo

El suero autólogo es un colirio elaborado a partir de la fracción sérica de la propia sangre del paciente, obtenida por coagulación de sangre entera sin anticoagulante y centrifugación, siendo el suero el sobrenadante libre de células.¹,³ Su preparación canónica comprende la flebotomía, el reposo para coagular, la centrifugación, la separación del suero y su dilución en suero salino o solución salina balanceada a concentraciones habituales del 20 %, hasta el 50 % en casos graves, seguida del fraccionamiento en monodosis y la conservación en frío, refrigerada durante semanas y congelada durante meses, sin conservantes.¹,²,³ Un problema central es la falta de estandarización, pues no existe una metodología universalmente aceptada de centrifugación, dilución y envasado, aunque hoy se preparan bajo condiciones estériles que superan la preparación de consulta del pasado.¹,²

La evidencia arranca de los estudios fundacionales: Tsubota demostró la mejoría de la superficie en el síndrome de Sjögren, Geerling sistematizó su uso en los trastornos de superficie, y Kojima, en un ensayo aleatorizado, halló la superioridad del suero frente a las lágrimas artificiales en el ojo seco grave.³,⁴,⁵ La revisión Cochrane, de veintinueve estudios de los que solo cinco cumplieron criterios, concluyó un posible beneficio sintomático a corto plazo pero una evidencia insuficiente por la heterogeneidad.⁶ Un metaanálisis de siete ensayos halló el suero superior a las lágrimas artificiales tanto en síntomas como en signos, y el informe de la Academia Americana, de diez estudios con ocho de alta calidad, confirmó la mejoría de los síntomas y de al menos un signo objetivo.⁷,⁸ Sus indicaciones son el ojo seco grave o refractario, el Sjögren, la enfermedad de injerto contra huésped, los defectos epiteliales persistentes, la queratopatía neurotrófica y el dolor neuropático corneal; la EULAR lo recomienda en el Sjögren cuando los síntomas no se controlan tras los lubricantes y la ciclosporina, y un ensayo comunicó una reducción del índice de síntomas con suero al 20 % frente a ciclosporina al 0,05 %.¹,⁹,¹⁰ Sus limitaciones son logísticas y de acceso, por la necesidad de flebotomía repetida y cadena de frío; de conservación, por el riesgo de contaminación de un producto sin conservantes; de coste, por la ausencia de un productor comercial que financie ensayos; y de estandarización.¹,²,⁶

43.3 El suero alogénico y el suero de cordón umbilical

El suero alogénico, procedente de un donante adulto sano cribado en un banco de sangre, es la alternativa cuando el autólogo no es viable por mal acceso venoso, fobia a las agujas, edad avanzada, deterioro cognitivo o discrasias sanguíneas, con la ventaja de desligar la producción del estado del paciente y permitir la escala de un hemoderivado bancario.¹,¹¹ Un ensayo cruzado aleatorizado no halló diferencia en el índice de síntomas entre el autólogo y el alogénico, y un ensayo de sesenta y tres pacientes con ojo seco grave que comparó el autólogo, el alogénico y el de cordón umbilical halló que los tres mejoraban significativamente el Schirmer, el tiempo de rotura, la tinción y los síntomas sin diferencias entre grupos.¹²,¹³

El suero de sangre de cordón umbilical es un colirio alogénico preparado a partir de la sangre recogida en el parto, cuya ventaja clave es una mayor concentración de factor de crecimiento epidérmico, transformante, nervioso y de sustancia P que el suero autólogo, con mayor potencial trófico y neurotrófico.¹,¹⁴ Sus componentes son estables hasta un mes a cuatro grados y tres meses congelados, de una sola vena umbilical se obtiene un gran volumen que evita las flebotomías, y supone un ahorro porque los donantes de cordón no requieren un cribado infeccioso adicional.¹ Las series prospectivas mostraron un aumento de la densidad del plexo nervioso y de la sensibilidad, y frente al suero autólogo logró una mayor reducción de la tinción y los síntomas.¹,¹⁵ Los hemoderivados oftálmicos se rigen por la normativa de tejidos y hemoderivados, con cribado del donante en el alogénico y trazabilidad de banco de sangre.¹

43.4 El plasma rico en plaquetas y en factores de crecimiento

A diferencia del suero, los preparados plaquetarios se procesan con anticoagulante, de modo que conservan el plasma con sus proteínas de coagulación y las plaquetas, que tras la activación con cloruro cálcico liberan de sus gránulos una carga concentrada de factores de crecimiento epidérmico, transformante, derivado de plaquetas, nervioso e insulínico.¹ El plasma rico en plaquetas se obtiene centrifugando sangre citratada y aspirando la capa plaquetaria; una serie intervencional de trescientos sesenta y ocho pacientes mostró una mejoría de los síntomas en el 87,5 % y de la tinción en el 76,1 %, un ensayo de inyección intraglandular en el Sjögren mejoró significativamente la tinción, el Schirmer y el tiempo de rotura, y un estudio prospectivo aleatorizado del preparado tópico redujo los síntomas y la osmolaridad y aumentó la densidad de células caliciformes.¹⁶,¹⁷,¹⁸ Una revisión sistemática señaló la mejoría con los productos plaquetarios pero criticó la inconsistencia de la terminología y los métodos, y un metaanálisis de diecinueve estudios halló el plasma superior a los sustitutos lagrimales y sin diferencia frente al suero autólogo.¹⁹,²⁰

El plasma rico en factores de crecimiento es un subtipo libre de leucocitos y de agentes proinflamatorios, rico en factores, neurotróficos, vitamina A y fibronectina.¹,²¹ En el ojo seco tras cirugía refractiva mejoró la agudeza, el tiempo de rotura, los síntomas y el Schirmer, y una serie multicéntrica redujo la epiteliopatía corneal y la puntuación sintomática a los tres meses, con recuperación del plexo nervioso subbasal.²¹,²² En la comparación directa, un ensayo en el Sjögren halló que el suero y el plasma mejoraban por igual la tinción y el tiempo de rotura, un metaanálisis en red situó el lisado plaquetario y el plasma por encima del suero con baja certeza, y un ensayo doble ciego de noventa y seis pacientes no halló diferencia entre el plasma y el suero, de modo que suero, plasma y factores de crecimiento son globalmente equivalentes y la elección depende de la disponibilidad, el tiempo de preparación y la logística.¹,²³,²⁴,²⁵

43.5 El plasma, el lisado plaquetario, la sangre total y otros hemoderivados

De la sangre entera derivan, según el procesado, el suero sin anticoagulante o, con anticoagulante, el plasma pobre en plaquetas, el plasma rico en plaquetas y sus fracciones celulares, y del plasma rico derivan el plasma rico en factores de crecimiento y el lisado plaquetario.¹ El lisado plaquetario es un subtipo activado que libera el contenido plaquetario completo y mostró en el metaanálisis en red una señal de eficacia superior al suero con baja certeza.¹,²⁴ El colirio de plasma y de albúmina sérica aporta la albúmina, proteína antiapoptótica mayoritaria del suero, como vehículo trófico, con una base de evidencia menor que la del suero o el plasma.¹ La sangre total autóloga por punción digital consiste en aplicar directamente una gota de sangre entera obtenida del pulpejo, sin procesado ni refrigeración, cuatro veces al día; un ensayo multicéntrico mostró una reducción del índice de síntomas sin efectos adversos, con un efecto que revierte al suspenderla, y su ventaja es el bajo coste y la ausencia de cadena de frío, limitada por la disposición del paciente a pincharse y por la falta de estandarización.¹,²⁶

43.6 El papel neurotrófico y el factor de crecimiento nervioso recombinante

El suero, el suero de cordón y el plasma rico en factores de crecimiento aportan factor de crecimiento nervioso, sustancia P, factor insulínico y otros neuromediadores que sostienen el nervio corneal y estimulan la reinervación del plexo subbasal, de ahí su indicación en los cuadros con componente neurotrófico o neuropático.¹,²⁷,²⁸ En el dolor neuropático corneal, Aggarwal documentó la eficacia del suero autólogo con mejoría sintomática y del plexo en la microscopía confocal, y Anam revisó los colirios derivados de la sangre para el dolor neuropático corneal, resaltando su papel regenerador frente a la analgesia convencional.²⁷,²⁸ En los defectos epiteliales persistentes, el suero favoreció la cicatrización en casos refractarios.¹

La alternativa biotecnológica es el cenegermin, factor de crecimiento nervioso humano recombinante al 0,002 % aprobado para la queratitis neurotrófica, la enfermedad por denervación de la córnea.¹,²⁹ En dos ensayos aleatorizados en estadios avanzados, el 65 al 72 % logró la cicatrización corneal completa a las ocho semanas frente al 17 al 33 % del vehículo, con el dolor en el sitio de instilación como efecto adverso más común.³⁰,³¹ El cenegermin estandariza y sustituye el aporte de factor de crecimiento nervioso con calidad de medicamento, sin flebotomía ni cadena de frío, y se investiga en el ojo seco con componente neurotrófico, constituyendo el puente entre el hemoderivado artesanal y el fármaco recombinante reproducible; su desarrollo completo se remite al capítulo de la queratopatía neurotrófica.¹

43.7 Evidencia global, seguridad, regulación y práctica

Existe evidencia de ensayos y metaanálisis de que los biológicos superan a los sustitutos lagrimales en el ojo seco grave, tanto en síntomas como en varios signos, pero la certeza es baja a moderada por la heterogeneidad de las formulaciones y los protocolos, las muestras pequeñas y los pocos ensayos de calidad, y entre los propios biológicos no hay una superioridad clara y consistente.¹,⁶,⁷,²⁰,²⁴ La ausencia de estandarización es la crítica transversal, con variabilidad en la concentración, la centrifugación, la activación, el envasado y la conservación que hace los resultados no comparables, por lo que el consenso reclama guías uniformes de preparación.¹,²,¹⁹ El perfil de seguridad es favorable, con eventos adversos leves e infrecuentes, siendo el principal riesgo la contaminación microbiana de un producto sin conservantes, lo que exige preparación estéril, cadena de frío y caducidad corta.¹ En cuanto a la regulación, no son medicamentos industriales sino hemoderivados sujetos al marco del banco de sangre, y la ausencia de un productor comercial limita los ensayos y la difusión.¹ Situados en el paso 3 del algoritmo, tras optimizar los lubricantes, la higiene y los antiinflamatorios, su elección se gobierna por la disponibilidad, la logística, el tiempo de preparación y el coste más que por una eficacia diferencial: la alternativa alogénica o de cordón cuando el autólogo no es viable, el plasma cuando se busca rapidez de preparación, y el cenegermin cuando prima el aporte neurotrófico reproducible en su indicación aprobada.¹,²,⁹

Aplicación clínica

En la práctica, los hemoderivados se reservan para el ojo seco grave o refractario que no responde a los lubricantes, la higiene palpebral y los antiinflamatorios, y para las superficies con daño persistente como los defectos epiteliales, la queratopatía neurotrófica, la enfermedad de injerto contra huésped o el dolor neuropático corneal. El suero autólogo al 20 % es el preparado de referencia cuando el acceso venoso y la logística lo permiten. Cuando la flebotomía repetida no es viable —por edad, mal acceso venoso, fobia a las agujas o enfermedad sistémica—, el suero alogénico o el de cordón umbilical son alternativas eficaces, y este último resulta especialmente atractivo cuando se busca un aporte neurotrófico elevado. El plasma rico en plaquetas ofrece una preparación más rápida con eficacia equivalente. La punción digital es una opción de bajo coste sin cadena de frío para pacientes dispuestos a pincharse. Y ante la queratitis neurotrófica establecida, el cenegermin aporta un factor de crecimiento nervioso estandarizado. En todos los casos conviene explicar al paciente la exigencia de conservación en frío, la caducidad corta y el riesgo de contaminación de un producto sin conservantes.

Controversias e incertidumbres

Las cuestiones abiertas son notables. La falta de estandarización de la preparación impide comparar los estudios y frena la adopción, y es la principal barrera que el consenso reclama resolver.¹,² Aunque los biológicos superan a los sustitutos, la certeza de la evidencia es baja a moderada, y no está demostrada la superioridad de ningún hemoderivado sobre otro, lo que deja la elección en manos de la logística.⁶,²⁵ La ausencia de un productor comercial del suero perpetúa la escasez de ensayos amplios e independientes.¹ Y el uso del cenegermin y de los hemoderivados en el ojo seco con componente neurotrófico, más allá de la queratitis neurotrófica establecida, es todavía un campo en investigación sin indicación aprobada.¹

Puntos clave

• Las lágrimas artificiales lubrican pero no aportan sostén trófico; los hemoderivados aportan factores de crecimiento, vitaminas, fibronectina y neuromediadores.
• El suero autólogo al 20-50 % es el biológico de referencia; superior a las lágrimas artificiales en el ojo seco grave, con evidencia de certeza limitada.
• El suero alogénico y el de cordón umbilical son alternativas cuando el autólogo no es viable; el de cordón tiene mayor potencial neurotrófico.
• El plasma rico en plaquetas y en factores de crecimiento es equivalente al suero, con preparación más rápida el primero.
• Los hemoderivados tienen un papel neurotrófico útil en el dolor neuropático y los defectos epiteliales; el cenegermin es su alternativa recombinante.
• Los biológicos son terapia de paso 3; la elección se gobierna por la disponibilidad, la logística y el coste.
• La falta de estandarización y la ausencia de productor comercial son las principales limitaciones.

Conclusiones

Los sustitutos biológicos de la lágrima responden a una carencia real de las lágrimas artificiales: la ausencia de las señales tróficas que la superficie dañada necesita para repararse. El suero autólogo, sustituto fisiológico rico en factores de crecimiento y neuromediadores, ha demostrado superar a los lubricantes en el ojo seco grave y ocupa el paso 3 del algoritmo escalonado. Sus alternativas —el suero alogénico y el de cordón umbilical, el plasma rico en plaquetas y en factores de crecimiento, el lisado y la sangre total— amplían el arsenal cuando la logística del autólogo lo impide, con una eficacia globalmente equivalente que hace de la disponibilidad, el tiempo de preparación y el coste los verdaderos criterios de elección. Su papel neurotrófico los sitúa entre las opciones para el dolor neuropático y la superficie denervada, donde el cenegermin recombinante ofrece un aporte estandarizado y reproducible. El campo, sin embargo, arrastra una limitación de fondo: la falta de estandarización y la ausencia de un productor comercial mantienen la certeza de la evidencia en un nivel modesto y reclaman ensayos amplios, independientes y protocolizados que consoliden lo que la práctica clínica ya observa.

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