Capítulo 27. Anamnesis dirigida y cuestionarios de síntomas

CAPÍTULO 27 Sección V Diagnóstico: metodología DEWS III

Sinopsis

El síntoma es la puerta de entrada obligada al diagnóstico del ojo seco, y su evaluación estructurada constituye el primer paso del algoritmo del TFOS DEWS III. Este capítulo abre la sección de diagnóstico y se ocupa exclusivamente de la anamnesis dirigida y de los cuestionarios de síntomas; el algoritmo completo y las pruebas de cribado se desarrollan en el capítulo 28, y las pruebas de homeostasis en los siguientes. Presenta el síntoma como condición de entrada de la definición, con sus dos dominios —el disconfort y la alteración visual— y su carácter fluctuante y dependiente del contexto. Detalla la anamnesis estructurada y sus preguntas de triaje, que separan el ojo seco de otras causas. Recorre los cuestionarios validados —el OSDI y su versión corta OSDI-6, destacada por el DEWS III, el DEQ-5, el SPEED y otros— con sus cortes y sus propiedades psicométricas. Aborda la selección del instrumento según el objetivo, las limitaciones —encabezadas por la disociación entre signos y síntomas— y la integración en el flujo diagnóstico. La idea rectora es que el síntoma es necesario pero no suficiente: el cuestionario lo objetiva y, superado su umbral, desencadena la búsqueda de un signo de pérdida de homeostasis.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Justificar el papel del síntoma como puerta de entrada al diagnóstico del ojo seco.
• Realizar una anamnesis estructurada y aplicar las preguntas de triaje del diagnóstico diferencial.
• Describir los principales cuestionarios validados, sus cortes y sus propiedades psicométricas.
• Seleccionar el instrumento adecuado según el objetivo clínico.
• Reconocer las limitaciones de los cuestionarios, en especial la disociación entre signos y síntomas.
• Integrar la evaluación sintomática en el algoritmo diagnóstico del DEWS III.

Introducción

El ojo seco es una enfermedad sintomática por definición. La definición del TFOS lo caracteriza como una enfermedad multifactorial de la superficie ocular con pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad, la hiperosmolaridad, la inflamación y las anomalías neurosensoriales desempeñan papeles etiológicos.¹,² Sin componente sintomático no se cumple la definición, de modo que el síntoma es la puerta de entrada obligada al algoritmo diagnóstico.²

Este capítulo aborda cómo se evalúa ese síntoma: mediante la anamnesis dirigida, que orienta la probabilidad y detecta las banderas de otras patologías, y mediante un cuestionario validado, que lo objetiva y lo cuantifica. Entrega al capítulo 28 un paciente caracterizado sintomáticamente, listo para el cribado y la confirmación por signos.

27.1 El síntoma como puerta de entrada

Los cuestionarios capturan dos grandes dominios sintomáticos: el malestar —la sequedad, la arenilla, la quemazón, la sensación de cuerpo extraño, la fatiga ocular— y la alteración visual —una visión fluctuante o borrosa que mejora al parpadear, por la rotura de la película sobre el eje visual—.²,³ La afectación visual es la que más impacta en la calidad de vida y en las actividades cotidianas, materia del capítulo 15.⁴ Característicamente, los síntomas empeoran a lo largo del día y con las tareas de demanda visual sostenida que reducen la frecuencia del parpadeo —las pantallas, la lectura, la conducción— y con los ambientes adversos.²,³ Esta dependencia contextual es un rasgo semiológico orientador y explica que los cuestionarios incorporen desencadenantes ambientales y de tarea.⁵

La anamnesis dirigida precede y contextualiza al cuestionario: orienta la probabilidad pretest, detecta banderas rojas de otras patologías y guía la subclasificación etiológica, por lo que el DEWS III recomienda que el primer paso combine las preguntas de triaje con un cuestionario validado.²,⁶ Debe asumirse desde el inicio, además, que el síntoma no es un espejo fiel del signo —las correlaciones son típicamente débiles y los signos explican una fracción pequeña de la varianza sintomática—, razón por la cual el diagnóstico exige síntoma más signo y no el síntoma aislado.²,⁷,⁸

27.2 La anamnesis estructurada

La anamnesis debe recoger la cronología y la historia natural —el tiempo de evolución, la forma de inicio, insidiosa en el ojo seco frente a aguda en las causas infecciosas o alérgicas, y el patrón horario de empeoramiento vespertino— y los factores agravantes y aliviantes —las pantallas, la climatización, el viento, el humo, la baja humedad, y el alivio con lágrimas o ambientes húmedos, cuya respuesta es un dato semiológico—.²,³ Debe cuantificarse el uso de pantallas, por su solapamiento con el síndrome visual informático, y recogerse el porte de lentes de contacto.² Es esencial la revisión farmacológica: los antihistamínicos, los anticolinérgicos, los antidepresivos, los diuréticos, la isotretinoína, los antiandrógenos y la hormonoterapia reducen la secreción o alteran el meibum, y el uso crónico de colirios con cloruro de benzalconio es causa de toxicidad de superficie y de ojo seco iatrogénico.² Deben registrarse las cirugías previas —la refractiva, que secciona los nervios corneales y puede producir hiposensibilidad, y la de catarata— y las enfermedades sistémicas —el síndrome de Sjögren y otras conectivopatías, la disfunción tiroidea, la diabetes, la enfermedad de injerto contra huésped, la rosácea—.² La combinación de boca seca y ojo seco obliga a descartar el Sjögren.⁵ Y debe explorarse el ambiente laboral y domiciliario.²,³

Un componente crítico son las preguntas de triaje que separan el ojo seco de otras causas y que constituyen las banderas del diagnóstico diferencial del capítulo 13: los síntomas máximos al despertar, con párpados pegados, sugieren blefaritis o disfunción de Meibomio más que ojo seco evaporativo, que suele empeorar a lo largo del día; el prurito predominante es una bandera de enfermedad alérgica; la secreción purulenta, de infección; y la unilateralidad, atípica para el ojo seco, que es bilateral y relativamente simétrico, obliga a descartar una causa local.² El objetivo de la anamnesis es triple: confirmar el carácter sintomático y su patrón compatible, descartar las enmascaradoras y recoger los drivers etiológicos que orientarán la subclasificación.²

27.3 Los cuestionarios validados

Un cuestionario diagnóstico útil debe tener validez, fiabilidad —en especial repetibilidad entre repeticiones—, capacidad discriminativa y sensibilidad al cambio con una mínima diferencia clínicamente importante definida, además de una baja carga de respuesta y una puntuación sencilla.²

El OSDI —el índice de enfermedad de la superficie ocular— consta de 12 ítems en tres subescalas —síntomas oculares, función visual y desencadenantes ambientales—, con un rango de 0 a 100.⁹ Su corte diagnóstico es de 13, con una graduación de gravedad en leve, moderado y grave, y presenta una buena consistencia interna y una sensibilidad y especificidad moderadas frente al juicio clínico.⁹ El análisis de Rasch reveló un funcionamiento subóptimo de la subescala de desencadenantes ambientales, base del posterior acortamiento a la versión de seis ítems.¹⁰,¹¹ Su mínima diferencia clínicamente importante se sitúa en torno a 4,5 a 7,3 puntos en la enfermedad leve o moderada y a 7,3 a 13,4 en la grave, cifras clave para interpretar la respuesta al tratamiento.¹²

El OSDI-6 es la versión corta de seis ítems destacada por el DEWS III. Se desarrolló mediante análisis de Rasch para reducir la carga de respuesta, seleccionando los seis ítems que conservan la información de la versión completa y cambiando el periodo de recuerdo a un mes.²,¹¹ Su corte diagnóstico es una puntuación sumada igual o superior a cuatro, con una graduación de gravedad en normal, leve o moderada y grave.²,¹¹ Sus ventajas psicométricas son una mayor repetibilidad que la versión completa y que el DEQ-5, una puntuación más rápida por suma directa y una mayor sensibilidad a los efectos del tratamiento.²,¹¹ Es idóneo también en niños por su mejor tolerancia, y se ha validado transculturalmente.⁴,¹³ Por todo ello, el DEWS III lo considera el cuestionario de cribado idóneo para el diagnóstico.²,¹¹

El DEQ-5 —el cuestionario de ojo seco de cinco ítems— evalúa la frecuencia y la intensidad vespertina de la molestia y la sequedad y la frecuencia del lagrimeo, con un rango de 0 a 22.¹⁴ Su corte de sospecha es de seis, y una puntuación igual o superior a doce discrimina con mayor probabilidad la deficiencia acuosa asociada al síndrome de Sjögren; el DEWS II lo recomendó junto con el OSDI.⁶,¹⁴ Las comparaciones posteriores mostraron una baja concordancia numérica entre el OSDI y el DEQ-5, motivo por el que el DEWS III aboga por estandarizar un único instrumento.⁷,¹⁵ El SPEED —la evaluación estándar de la sequedad ocular— consta de ocho ítems que puntúan la frecuencia y la gravedad, con un rango de 0 a 28, y está diseñado para el seguimiento longitudinal, en especial de la disfunción de Meibomio.¹⁶ El cuestionario de McMonnies fue un instrumento histórico de cribado poblacional que combinaba factores de riesgo y síntomas.¹⁷ El cuestionario de función visual del National Eye Institute mide la calidad de vida relacionada con la visión y no es específico del ojo seco, pero captura su impacto funcional, materia del capítulo 15.²,¹⁸ Por último, el SANDE emplea dos escalas visuales analógicas que capturan la frecuencia y la gravedad globales.¹⁹ Es muy breve y sensible al cambio y correlaciona bien con el OSDI, lo que lo hace útil para el seguimiento rápido.²⁰

27.4 Selección del instrumento según el objetivo

La elección depende del propósito. Para el cribado poblacional o la atención primaria priman la brevedad y la baja carga, y son idóneos el OSDI-6 o el DEQ-5, papel que tuvo históricamente el de McMonnies.²,¹⁷ Para el diagnóstico, el DEWS III destaca el OSDI-6 con corte igual o superior a cuatro como umbral sintomático de entrada, con el DEQ-5 con corte de seis como alternativa.² Para graduar la gravedad se emplean las categorías del OSDI o del OSDI-6.⁹,¹¹ Para el seguimiento y los ensayos son preferibles los instrumentos con mínima diferencia clínicamente importante conocida y sensibilidad al cambio: el OSDI, el OSDI-6, el SPEED en la disfunción de Meibomio y el SANDE por su rapidez.¹¹,¹²,¹⁶,²⁰ Para orientar hacia el Sjögren sirve el DEQ-5 con puntuación igual o superior a doce.¹⁴ Y para el impacto en la calidad de vida, el cuestionario de función visual.¹⁸

La razón de que el cuestionario sea el primer paso es que el síntoma es necesario pero no suficiente: el cuestionario lo objetiva, fija un umbral y, superado este, desencadena la búsqueda de al menos un signo de pérdida de homeostasis, y lo hace de forma no invasiva, barata, reproducible y cuantificable.²,⁶ Conviene subrayar que los cuestionarios no son equivalentes numéricamente, por lo que debe estandarizarse uno solo para comparar y monitorizar.²,⁷

27.5 Limitaciones

La principal limitación es la disociación entre signos y síntomas: las correlaciones son débiles y los signos explican en torno a una séptima parte de la varianza sintomática.²,⁷,⁸ Su causa es sobre todo fisiológica: la alteración neurosensorial de la superficie ocular puede generar síntomas sin signos —el dolor sin tinción— o, a la inversa, signos sin síntomas, materia del capítulo 25.²,³ Las escalas acotadas presentan además un efecto techo y suelo que satura en los extremos y limita la detección del cambio.¹⁰ La hiposensibilidad corneal —en la queratitis neurotrófica, la diabetes, el estado posterior al LASIK y la edad avanzada— produce puntuaciones falsamente bajas pese a signos intensos, con pérdida de sensibilidad diagnóstica, y el estado psicológico —la ansiedad, la depresión, el dolor crónico— amplifica la puntuación con independencia de los signos.²,³ Los cuestionarios requieren, por último, adaptación transcultural y revalidación en cada idioma, de modo que en español debe emplearse una versión validada y no una traducción improvisada, y no distinguen por sí solos la etiología, dado el solapamiento con el síndrome visual informático, la alergia o la blefaritis.²,¹³

27.6 Integración en el flujo diagnóstico

El umbral sintomático de entrada es una puntuación del OSDI-6 igual o superior a cuatro, con el DEQ-5 igual o superior a seis como alternativa, que define un paciente sintomático susceptible de continuar el algoritmo.² La regla diagnóstica confirma el ojo seco cuando a los síntomas positivos se suma al menos un signo de pérdida de homeostasis —el tiempo de rotura no invasivo inferior a diez segundos, la osmolaridad igual o superior a 308 mOsm/L o una diferencia interocular mayor de ocho, o la tinción por encima de sus umbrales—, cuyo desarrollo corresponde a los capítulos siguientes.²,⁶ El cuestionario es, así, el filtro de entrada que, al superarse, activa la evaluación de signos, y que aporta también a la subclasificación y al seguimiento.² Este capítulo entrega al siguiente un paciente ya caracterizado sintomáticamente y con las banderas de triaje evaluadas.²

Aplicación clínica

En la práctica conviene incorporar de forma sistemática un cuestionario validado al inicio de la consulta, preferentemente el OSDI-6 por su brevedad y su condición de instrumento de cribado del DEWS III, y mantener el mismo instrumento a lo largo del seguimiento para poder comparar.² La anamnesis debe anteponer las preguntas de triaje —el patrón horario, el prurito, la secreción, la lateralidad— para descartar las enmascaradoras antes de atribuir los síntomas al ojo seco.² Ante la combinación de boca seca y ojo seco, o un DEQ-5 igual o superior a doce, debe ampliarse el estudio hacia el Sjögren.¹⁴ Para valorar la respuesta al tratamiento conviene apoyarse en la mínima diferencia clínicamente importante del instrumento elegido, recordando que un cambio inferior a ella puede no ser clínicamente relevante.¹¹,¹² Y debe interpretarse siempre la puntuación a la luz de los posibles moduladores neurosensoriales y psicológicos, especialmente cuando el síntoma no concuerda con el signo.

Controversias e incertidumbres

La disociación entre signos y síntomas es la controversia de fondo: su magnitud, confirmada en revisiones sistemáticas, cuestiona el uso del síntoma como único desenlace y complica el diseño de los ensayos.⁷,⁸,²¹ La falta de intercambiabilidad entre los cuestionarios obliga a estandarizar uno solo, pero no existe consenso universal sobre cuál, aunque el DEWS III se incline por el OSDI-6.²,⁷ La disponibilidad de versiones traducidas y validadas es desigual entre idiomas, lo que dificulta el uso riguroso en la práctica cotidiana en español.²,¹³ Y la influencia del estado psicológico y de la hiposensibilidad corneal sobre la puntuación sigue siendo una fuente de confusión difícil de cuantificar en el paciente concreto.³

Puntos clave

• El ojo seco es sintomático por definición; el síntoma es la puerta de entrada obligada al diagnóstico.
• El primer paso del algoritmo combina la anamnesis dirigida con un cuestionario validado.
• Las preguntas de triaje —síntomas al despertar, prurito, secreción, unilateralidad— separan el ojo seco de otras causas.
• El OSDI-6, con corte igual o superior a cuatro, es el cuestionario de cribado destacado por el DEWS III por su repetibilidad y su sensibilidad al cambio.
• El DEQ-5 con corte de seis es una alternativa, y con puntuación igual o superior a doce orienta hacia el Sjögren.
• La disociación entre signos y síntomas, de base neurosensorial, es la principal limitación de los cuestionarios.
• El cuestionario es necesario pero no suficiente: superado su umbral, desencadena la búsqueda de un signo de pérdida de homeostasis.

Conclusiones

La evaluación del síntoma abre el diagnóstico del ojo seco, y hacerlo bien exige combinar una anamnesis dirigida —con sus preguntas de triaje— y un cuestionario validado. El TFOS DEWS III ha destacado el OSDI-6 como instrumento de cribado por su repetibilidad, su rapidez y su sensibilidad al cambio, sin descartar el DEQ-5 ni los instrumentos específicos de seguimiento. La comprensión de las propiedades psicométricas de cada cuestionario y de sus limitaciones —encabezadas por la disociación entre signos y síntomas de base neurosensorial— es indispensable para interpretar correctamente la puntuación. El mensaje central es que el síntoma es la condición de entrada, pero no basta por sí solo: solo cuando el cuestionario supera su umbral se activa la búsqueda del signo de pérdida de homeostasis que confirma la enfermedad, tarea que emprende el capítulo siguiente.

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