Capítulo 10. La clasificación clásica acuodeficiente–evaporativa: valor y límites

CAPÍTULO 10 Sección II Definición, concepto y clasificación etiológica

Sinopsis

Durante dos décadas, la clasificación del ojo seco se organizó en torno a una dicotomía: el ojo seco acuodeficiente, por falta de producción lagrimal, y el ojo seco evaporativo, por pérdida excesiva de agua. Este capítulo expone esa clasificación clásica, su origen y su consolidación, sus dos grandes categorías con sus subtipos, y —sobre todo— sus límites. Se detallan el ojo seco acuodeficiente con sus formas de Sjögren y no Sjögren, y el evaporativo con sus causas intrínsecas y extrínsecas, encabezadas por la disfunción de las glándulas de Meibomio. Se presentan los datos que demuestran que la mayoría de los pacientes son mixtos, que la hiperosmolaridad y el círculo vicioso constituyen un mecanismo unificador que trasciende la dicotomía, y que esta clasificación no orienta bien el tratamiento ni captura los componentes neurosensorial e inflamatorio. El capítulo concluye explicando por qué el TFOS DEWS III propone superar la dicotomía con la subclasificación por drivers etiológicos, qué conserva de ella y qué cambia, sirviendo de puente al capítulo 11.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Describir la clasificación dicotómica acuodeficiente–evaporativa y su origen histórico.
• Distinguir los subtipos del ojo seco acuodeficiente y del evaporativo.
• Interpretar los datos de prevalencia de las formas puras y mixtas.
• Explicar por qué la hiperosmolaridad y el círculo vicioso trascienden la dicotomía.
• Enumerar las limitaciones de la clasificación clásica.
• Justificar el tránsito a la subclasificación por drivers etiológicos del DEWS III.

Introducción

Clasificar una enfermedad no es un ejercicio taxonómico neutro: la clasificación determina cómo se piensa, se investiga y se trata. En el ojo seco, la clasificación dominante durante veinte años fue la que distinguía dos grandes categorías etiológicas: el ojo seco por deficiencia acuosa y el ojo seco por evaporación. Esta dicotomía, propuesta en el taller del National Eye Institute de 1995 y consolidada por los talleres TFOS de 2007 y 2017, resultó a la vez útil y limitante.¹,²

Su utilidad es innegable: ofreció un marco sencillo para organizar el diagnóstico y orientar la investigación, y capturó una distinción fisiopatológica real entre la falta de producción y el exceso de evaporación. Pero sus límites se hicieron cada vez más evidentes. La mayoría de los pacientes no encajan limpiamente en una u otra categoría, sino que presentan formas mixtas; la dicotomía no captura los componentes neurosensorial e inflamatorio de la enfermedad; y, lo más importante, no se alinea bien con las decisiones terapéuticas.³,⁴ El TFOS DEWS III ha concluido, por ello, que se necesitan más subtipos distintos que los dos clásicos, y ha propuesto sustituir la dicotomía por una subclasificación basada en los drivers etiológicos.⁴

Este capítulo expone la clasificación clásica con rigor y honestidad: describe su valor, presenta los datos que revelan sus límites y explica por qué el DEWS III propone superarla. Comprender la dicotomía y sus insuficiencias es el mejor punto de partida para valorar el nuevo enfoque por drivers que los capítulos 11 y 12 desarrollan.

10.1 La dicotomía clásica: origen y consolidación

El primer taller del TFOS, en 2007, estableció el estado del arte del ojo seco y recomendó un sistema de clasificación tripartito: uno etiopatogénico, según la causa; otro mecanístico, según cómo cada causa actúa por una vía común; y otro basado en la gravedad, como base racional del tratamiento.¹ Dentro del eje etiopatogénico, el DEWS I formalizó la división mayor entre el ojo seco acuodeficiente y el evaporativo, subrayando ya entonces que cualquier forma de ojo seco puede interactuar con otra y agravarla como parte de un círculo vicioso.¹

El segundo taller, en 2017, consolidó esta dicotomía y la representó gráficamente no como dos categorías estancas, sino como un continuo, con la hiperosmolaridad y la inestabilidad de la película lagrimal como mecanismos nucleares comunes a ambas.² La definición del DEWS II, que situó la pérdida de homeostasis en el centro, mantuvo la subclasificación acuodeficiente/evaporativo como marco de referencia, que persistió hasta el DEWS III de 2025.²,⁴ Durante todo este período, la dicotomía fue la lente a través de la cual se interpretó el ojo seco.

10.2 El ojo seco acuodeficiente

El ojo seco acuodeficiente resulta de una hiposecreción lagrimal por disfunción o infiltración de la glándula lagrimal, con reducción del volumen acuoso y aumento secundario de la osmolaridad.²,⁵ La clasificación clásica lo divide en dos subtipos. El primero es el ojo seco de Sjögren, causado por la infiltración linfocítica autoinmune de las glándulas lagrimales y salivales; es la forma más grave, con mayor densidad de células dendríticas y de marcadores inflamatorios en la superficie ocular, y su clasificación de referencia son los criterios del American College of Rheumatology y la European League Against Rheumatism de 2016.⁶,⁷ El síndrome de Sjögren se desarrolla en el capítulo 57.

El segundo subtipo es el ojo seco no Sjögren, que es, paradójicamente, la forma más frecuente de ojo seco acuodeficiente, y que se relaciona típicamente con la edad, por una regulación a la baja de la secreción y un déficit androgénico.²,⁶ Incluye también la obstrucción de los conductos lagrimales en la enfermedad cicatricial, los bloqueos neurosecretores y reflejos, y las causas iatrogénicas, como los fármacos sistémicos con acción anticolinérgica o el daño quirúrgico del trigémino.⁵ En el marco del DEWS III, estos mecanismos se reasignan al driver acuoso y a los drivers sistémicos autoinmunes, como se verá.⁴

10.3 El ojo seco evaporativo

El ojo seco evaporativo resulta de una pérdida excesiva de agua de la superficie ocular, con una función secretora lagrimal que puede ser normal.² Sus causas se dividen en intrínsecas y extrínsecas. Las causas intrínsecas afectan a las estructuras que regulan la evaporación, y la principal es, con diferencia, la disfunción de las glándulas de Meibomio, definida y clasificada en el taller internacional sobre esta entidad de 2011.⁸,⁹ A ella se añaden los trastornos del margen palpebral —blefaritis anterior, telangiectasias, queratinización— y la baja frecuencia o la incompletitud del parpadeo.² Las causas extrínsecas alteran la superficie desde fuera: el uso de lentes de contacto, la deficiencia de vitamina A y los agentes tóxicos y conservantes tópicos. Entre estos últimos destaca el cloruro de benzalconio, tóxico para el epitelio corneal desde concentraciones tan bajas como el 0,0001 %, con daño mitocondrial, estrés oxidativo, apoptosis y liberación de citocinas proinflamatorias.⁶

La epidemiología de la disfunción meibomiana subraya la relevancia del ojo seco evaporativo. Su prevalencia poblacional es alta, y hasta dos tercios de los individuos con signos de disfunción meibomiana son asintomáticos, con evidencia indirecta de que estos signos pueden preceder en hasta diez años a otros marcadores de la enfermedad.⁶,¹⁰ La disfunción meibomiana, en sus formas normal y patológica, se trató en el capítulo 3, y su fisiopatología y manejo se desarrollan en los capítulos 26 y 47.

10.4 El continuo y el solapamiento: el predominio de las formas mixtas

El dato que más socava la utilidad de la dicotomía es la constatación de que la mayoría de los pacientes son mixtos, y que las formas puras —el acuodeficiente puro y el evaporativo puro— son los extremos de un continuo.²,¹¹ El estudio de referencia es el de Lemp y colaboradores de 2012, una cohorte clínica multicéntrica de casi 300 sujetos en la que, de los 159 pacientes clasificables, el 49,7 % tenía un ojo seco evaporativo puro por disfunción meibomiana, el 14,5 % un acuodeficiente puro y el 35,8 % una forma mixta que combinaba ambos mecanismos.¹¹ Lo más revelador es que el 86 % del total de pacientes mostró signos de disfunción meibomiana, lo que indica que el componente evaporativo supera con creces al acuodeficiente puro en la población clínica general.¹¹

Estos datos tienen una implicación conceptual profunda. Si la mayoría de los pacientes combinan ambos mecanismos, la dicotomía obliga a forzar a cada paciente en una categoría que no lo describe bien, o a crear una tercera categoría —la mixta— que reconoce, de hecho, la insuficiencia del esquema. Además, una parte sustancial de los pacientes no encaja limpiamente en ninguna de las dos categorías, lo que sugiere la existencia de otros subtipos no capturados por la dicotomía.⁴ El continuo, en definitiva, no es una excepción, sino la regla.

10.5 La hiperosmolaridad y el círculo vicioso como mecanismo unificador

Por debajo de la dicotomía subyace un mecanismo común a ambas formas: la hiperosmolaridad lagrimal. La hiperosmolaridad es el marcador global presente tanto en el ojo seco acuodeficiente como en el evaporativo, y la mejor métrica única para el diagnóstico, directamente relacionada con la gravedad.³ Su papel unificador se articula en el círculo vicioso, propuesto por el DEWS I y ampliado por el DEWS II: la hiperosmolaridad daña el epitelio y desencadena la inflamación, que provoca la pérdida de células caliciformes y de mucinas, lo que genera inestabilidad de la película y, con ella, una mayor hiperosmolaridad, cerrando el bucle.¹,⁵

Este mecanismo trasciende la dicotomía: cualquier forma de ojo seco, acuodeficiente o evaporativa, alimenta el mismo círculo autoperpetuante, cuyo desarrollo mecanístico corresponde a los capítulos 19 y 20.⁵ Conviene, no obstante, introducir un matiz que el DEWS III subraya y que erosiona la idea de un mecanismo único universal: la inflamación no puede asumirse activa en todo paciente. Los subgrupos evaporativos pueden mostrar un incremento inflamatorio atenuado o nulo; un estudio por espectrometría de masas no halló aumento de proteínas inflamatorias en el ojo seco evaporativo frente a los controles, mientras que en la cohorte acuodeficiente más de la mitad de las proteínas asociadas a inflamación estaban sobreexpresadas.⁶ La hiperosmolaridad unifica, pero la inflamación distingue.

10.6 Las limitaciones de la clasificación dicotómica

Las limitaciones de la dicotomía pueden sistematizarse en cinco. La primera, y la más importante, es que no orienta bien el tratamiento: la distinción acuodeficiente/evaporativo no se alinea con mecanismos de acción terapéuticos concretos, y el DEWS III concluye explícitamente que se necesitan más subtipos distintos que los dos clásicos para una atención óptima.⁴ La segunda es que no captura el componente neurosensorial: el dolor neuropático, las disestesias y la discordancia entre signos y síntomas quedan fuera del eje acuoso/evaporativo.³ La tercera es que no captura de forma uniforme el componente inflamatorio, que varía entre subtipos y no es un efector común universal.⁶

La cuarta limitación es la discordancia entre signos y síntomas: los signos más utilizados correlacionan pobremente entre sí y con los síntomas, y menos del 60 % de los sujetos con evidencia objetiva de ojo seco son sintomáticos, de modo que los síntomas no predicen qué etiología está activa.³,⁶ Y la quinta es la dificultad para clasificar las formas mixtas, que son la mayoría, y la existencia de una fracción de pacientes que no encaja en ninguna de las dos categorías.¹¹ A ello se suma la enorme heterogeneidad de la enfermedad, con más de doscientos factores asociados descritos, no todos causales.⁴ En conjunto, estas limitaciones explican por qué una clasificación útil durante veinte años había llegado a resultar insuficiente.

10.7 Del binomio a los drivers: qué se conserva y qué cambia

El TFOS DEWS III propone superar la dicotomía con una subclasificación posterior al diagnóstico basada en drivers etiológicos, identificables mediante pruebas con puntos de corte y enlazados directamente con el manejo.⁴,¹² Es importante entender qué se conserva y qué cambia en este tránsito. Lo que se conserva es sustancial: la definición apenas se modifica; la naturaleza multifactorial de la enfermedad; la hiperosmolaridad y la inestabilidad como mecanismos nucleares; el círculo vicioso; y los propios conceptos de déficit acuoso y de evaporación, que persisten ahora como drivers —el «acuoso» y el «lipídico»— dentro de un esquema más granular.⁴,²

Lo que cambia es el eje clasificatorio. Se abandona la dicotomía acuodeficiente/evaporativo como marco principal, sustituida por múltiples drivers coexistentes identificables en cada paciente; la subclasificación pasa de ser descriptiva a ser accionable, ligando cada driver a pruebas y a intervenciones específicas; y se reconoce que un mismo paciente puede tener varios drivers simultáneos, lo que resuelve el problema de las formas mixtas.⁴ El informe de manejo es explícito al respecto: los sistemas que agrupan a los pacientes en categorías discretas —leve, moderado, grave; estadios; acuodeficiente o evaporativo— constituyen una arquitectura subóptima para el ojo seco.¹² La dicotomía, en suma, no se descarta, sino que se disuelve en un esquema más fino que la contiene. Los drivers concretos y su identificación clínica son el objeto de los capítulos 11 y 12.

Aplicación clínica

La clasificación clásica conserva un valor práctico como primera aproximación. Ante un paciente con ojo seco, distinguir si predomina el déficit acuoso —con un Schirmer bajo y un menisco reducido— o el componente evaporativo —con una disfunción meibomiana y un tiempo de rotura corto con producción conservada— sigue orientando las primeras decisiones. Pero el clínico debe evitar el error de forzar a cada paciente en una única categoría: la mayoría son mixtos, y la evaluación debe abarcar tanto la producción acuosa como el borde palpebral y las glándulas de Meibomio.

La lección más útil de este capítulo es que la clasificación no es un fin, sino un medio para orientar el tratamiento. Por ello, más que etiquetar al paciente como «acuodeficiente» o «evaporativo», conviene identificar qué mecanismos —qué drivers— están activos en él, pues de ello depende la elección terapéutica. Un paciente con hiperosmolaridad, disfunción meibomiana e inflamación se beneficiará de un abordaje multimodal que la etiqueta dicotómica no sugiere. La transición mental de la dicotomía a los drivers es, en la práctica, el paso de clasificar a tratar.

Controversias y lagunas de evidencia

La sustitución de la dicotomía por el enfoque de drivers, aunque conceptualmente sólida, no está exenta de incertidumbre. Falta evidencia prospectiva de que la subclasificación por drivers mejore los desenlaces clínicos frente al binomio clásico. Los datos de prevalencia de las formas puras y mixtas dependen fuertemente de los criterios y de los puntos de corte empleados, lo que dificulta comparar cohortes. El papel de la inflamación como mecanismo universal frente a subtipo-dependiente sigue debatiéndose, y el propio DEWS III adopta la segunda posición, en contraste con modelos previos. Finalmente, la dicotomía conserva un valor pedagógico y comunicativo que el esquema más complejo de los drivers podría perder, un equilibrio entre precisión y utilidad que la práctica deberá calibrar.

Puntos clave

• La clasificación clásica divide el ojo seco en acuodeficiente (por hiposecreción) y evaporativo (por pérdida excesiva de agua), propuesta en 1995 y consolidada en 2017.
• El ojo seco acuodeficiente se subdivide en formas de Sjögren y no Sjögren; esta última, relacionada con la edad, es la más frecuente.
• El ojo seco evaporativo tiene causas intrínsecas —encabezadas por la disfunción meibomiana— y extrínsecas, como las lentes de contacto y los conservantes tóxicos.
• La mayoría de los pacientes son mixtos: en la cohorte de Lemp, el 49,7 % era evaporativo puro, el 14,5 % acuodeficiente puro y el 35,8 % mixto, con un 86 % de signos de disfunción meibomiana.
• La hiperosmolaridad y el círculo vicioso son el mecanismo unificador que trasciende la dicotomía, aunque la inflamación no está activa en todos los subtipos.
• La dicotomía no orienta bien el tratamiento, no captura los componentes neurosensorial e inflamatorio y no clasifica bien las formas mixtas.
• El DEWS III sustituye la dicotomía por una subclasificación por drivers etiológicos, conservando los conceptos de déficit acuoso y evaporación como drivers.
• El cambio esencial es el paso de una clasificación descriptiva a una accionable, que reconoce múltiples drivers coexistentes por paciente.

Conclusiones

La clasificación dicotómica acuodeficiente–evaporativa fue, durante veinte años, un instrumento valioso que organizó el pensamiento sobre el ojo seco y capturó una distinción fisiopatológica real. Su mérito histórico es indiscutible. Pero la acumulación de evidencia —el predominio de las formas mixtas, la débil correlación entre signos y síntomas, la variabilidad del componente inflamatorio y, sobre todo, la desconexión entre la etiqueta y el tratamiento— reveló sus límites. El TFOS DEWS III no rechaza la dicotomía, sino que la integra en un esquema más fino: los conceptos de déficit acuoso y de evaporación sobreviven como drivers dentro de una subclasificación que reconoce su coexistencia y la enlaza con la terapia. Comprender el valor y los límites de la clasificación clásica es, así, la mejor preparación para el enfoque por drivers que constituye el eje de esta obra y que los capítulos siguientes desarrollan.

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