Capítulo 29. Evaluación de la inestabilidad lagrimal (tiempo de rotura)

CAPÍTULO 29 Sección V Diagnóstico: metodología DEWS III

Sinopsis

El tiempo de rotura de la película lagrimal es la prueba que traduce a la clínica la inestabilidad, uno de los tres marcadores de pérdida de homeostasis del algoritmo diagnóstico del TFOS DEWS III. Este capítulo es eminentemente técnico —la fisiopatología de la ruptura se expuso en el capítulo 21— y aborda cómo medirla bien y cómo interpretarla. Recorre el lugar del tiempo de rotura en el algoritmo diagnóstico; la técnica correcta del tiempo de rotura con fluoresceína, sus fuentes de error y su corte inferior a cinco segundos; el tiempo de rotura no invasivo, su tecnología, su corte inferior a diez segundos y sus ventajas, que lo convierten en el método de elección; los mapas y la cinética de la ruptura más allá del primer punto; los patrones de ruptura de Yokoi como herramienta de subclasificación; y el índice de protección ocular, que liga la rotura con el parpadeo. Cierra con las cuestiones de estandarización, repetibilidad e intercambiabilidad de los dispositivos y con un protocolo práctico. La idea rectora es que el tiempo de rotura no invasivo ha desplazado al fluoresceínico, y que el orden y las condiciones de la exploración condicionan la validez del resultado.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Situar el tiempo de rotura entre los marcadores de homeostasis del algoritmo DEWS III y aplicar sus cortes.
• Ejecutar correctamente el tiempo de rotura con fluoresceína y reconocer sus fuentes de error.
• Justificar la preferencia por el tiempo de rotura no invasivo y describir su tecnología.
• Interpretar los mapas y la cinética de la ruptura y los patrones de Yokoi para subclasificar.
• Comprender el índice de protección ocular y su relación con el parpadeo.
• Aplicar las recomendaciones de estandarización, orden de pruebas y seguimiento con el mismo dispositivo.

Introducción

La estabilidad de la película lagrimal se evalúa clínicamente por el tiempo de rotura, definido como el intervalo entre un parpadeo y la aparición de la primera discontinuidad en la película.¹ El concepto procede de los trabajos clásicos de Lemp y Holly y de Norn, que a finales de los años sesenta describieron el «tiempo de humectación corneal».²,³ Lo que la prueba mide es la integridad de la película y su capacidad de reconstituirse tras el parpadeo, es decir, la traducción clínica del adelgazamiento y la ruptura por evaporación e inestabilidad que se desarrollaron en el capítulo 21.¹,⁴

Este capítulo no reexpone esos mecanismos, sino que se ocupa de la técnica de medida y de su interpretación. Y adelanta su tesis: el tiempo de rotura no invasivo, que no altera la película, ha desplazado al tiempo de rotura con fluoresceína como método de elección, aunque este último conserve su lugar cuando no se dispone del instrumental adecuado.

29.1 El tiempo de rotura en el algoritmo DEWS III

El diagnóstico de ojo seco según el DEWS III exige la conjunción de síntomas —una puntuación sumada del cuestionario OSDI-6 igual o superior a cuatro— y de al menos un signo de pérdida de homeostasis de la película lagrimal o de la superficie ocular.¹,⁵ Los tres marcadores de homeostasis, sin cambios respecto al DEWS II, son la inestabilidad —el tiempo de rotura no invasivo inferior a diez segundos—, la hiperosmolaridad —igual o superior a 308 mOsm/L en cualquier ojo, o una diferencia interocular mayor de 8 mOsm/L— y la tinción de la superficie —más de cinco puntos corneales, más de nueve conjuntivales, o una tinción del borde palpebral de al menos dos milímetros de longitud y un 25 % de anchura—.¹,⁶ Dentro de este marco, el DEWS III prioriza el tiempo de rotura no invasivo sobre el fluoresceínico, que queda como alternativa cuando no se dispone de dispositivo, con un corte más estricto, inferior a cinco segundos.¹

Una regla de robustez del algoritmo es relevante para la práctica: basta un signo positivo para diagnosticar, pero deben evaluarse al menos dos de los tres para poder excluir la enfermedad, porque omitir el tiempo de rotura o la osmolaridad reduce la sensibilidad y dejaría sin diagnóstico a una fracción considerable de pacientes que sí cumplen criterios.¹,⁷ Conviene, además, recordar que los valores «patológicos» de estabilidad, como los de los demás signos, se asocian pobremente con los síntomas referidos, la conocida discordancia entre signo y síntoma del ojo seco.¹ Por último, el tiempo de rotura no solo diagnostica: contribuye a subclasificar entre el ojo seco acuodeficiente y el evaporativo mediante los patrones de ruptura.¹

29.2 Tiempo de rotura con fluoresceína: técnica, errores y corte

El principio óptico es sencillo: se instila fluoresceína sódica, se ilumina con luz azul y se observa la fluorescencia a través de un filtro amarillo; la película íntegra fluoresce de forma homogénea y la primera zona oscura marca la rotura.¹ La óptica importa: la excitación óptima se logra con luz azul de 495 nm —no con el pico de 450 nm del azul cobalto histórico— y la observación con un filtro de barrera de paso a 500 nm, que aumenta el contraste al excluir la luz azul incidente.¹,⁸

Dos puntos son críticos en la técnica. El primero es instilar el mínimo volumen posible de fluoresceína —con una tira humedecida en suero sin conservantes y sacudido el exceso, o con una micropipeta de uno a cinco microlitros—, porque el exceso de volumen y de conservantes falsea la medida.¹ El segundo es no emplear anestésico tópico, que altera la sensibilidad, el parpadeo reflejo y la estabilidad.⁶ La principal fuente de error es, sin embargo, intrínseca: la propia fluoresceína reduce la estabilidad y aumenta el volumen de la película, de modo que esta se rompe mucho antes que la película natural y la medida puede no reflejar el estado real.¹ A ello se añaden la subjetividad del observador —que juzga cuándo y dónde aparece el primer punto de rotura— y el efecto de la secuencia: instilar fluoresceína o restringir el parpadeo antes de otras pruebas altera los resultados, por lo que el tiempo de rotura invasivo debe realizarse después de las medidas no invasivas.¹,⁶ Dada la alta variabilidad, la técnica estandarizada exige pedir dos o tres parpadeos completos, cesar el parpadeo, cronometrar hasta el primer punto de rotura y repetir y promediar, habitualmente tres medidas.⁶

En cuanto al corte, el DEWS III fija en menos de cinco segundos el signo de inestabilidad positivo cuando se emplea fluoresceína, en coincidencia con la Asia Dry Eye Society.¹,⁹ El corte clásico de Lemp era de menos de diez segundos, todavía citado, mientras que otros grupos usaron menos de siete segundos sin justificación científica según el DEWS III.² La lógica del corte más estricto es que alterar la composición y el volumen de la película con fluoresceína «no es ideal».¹

29.3 Tiempo de rotura no invasivo: tecnología, corte y ventajas

El tiempo de rotura no invasivo mide el tiempo hasta la primera rotura sin instilar colorante, analizando la distorsión de una imagen reflejada en la superficie de la película.¹ La tecnología más difundida proyecta las miras de un disco de Plácido sobre la película y detecta automáticamente la distorsión o discontinuidad de los reflejos, en los queratógrafos y topógrafos actuales.¹,¹⁰,¹¹ Otras modalidades incluyen la interferometría de los patrones lipídicos y los índices de calidad de la superficie de la película, que describen la disrupción global más que el mero tiempo al primer punto, aunque están poco adoptados.¹,¹² El corte es el tiempo al primer punto de rotura inferior a diez segundos, criterio del DEWS II mantenido en el DEWS III.¹,⁶

Las ventajas sobre el tiempo de rotura fluoresceínico son sustanciales: no altera la película, por lo que refleja mejor su estado natural y arroja valores sistemáticamente más largos; es objetivo y automatizado, con mejor repetibilidad; y permite mapear la localización y la cinética de la rotura.¹,¹³,¹⁴ Precisamente por ello, el tiempo de rotura fluoresceínico y el no invasivo no son intercambiables —el segundo es más largo y el primero depende del volumen y la composición alterados por la fluoresceína—, con una concordancia entre ambos solo moderada.¹³,¹⁵ En un ensayo enmascarado que comparó distintos métodos de estabilidad, el tiempo de rotura no invasivo mostró el mejor rendimiento discriminativo, lo que respalda su preferencia.¹⁴ El DEWS III subraya que ya existen instrumentos asequibles, de modo que el método no invasivo es hoy la primera elección y el fluoresceínico queda como recurso cuando no hay equipo.¹

29.4 Mapas y cinética de la ruptura

El parámetro estándar es el primer punto de rotura, que es lo que detectan automáticamente los dispositivos de Plácido.¹ Pero estos calculan además el tiempo medio de rotura, promediando todos los puntos de discontinuidad del mapa, y cartografían las localizaciones de la disrupción, cuya topografía —central, inferior o difusa— orienta hacia el mecanismo.¹ Las métricas de disrupción global y de velocidad de expansión del área desestabilizada complementan el mero tiempo al primer punto, y la imagen no invasiva ha permitido documentar la dinámica temporal de la película, no solo un valor puntual.¹,¹²,¹⁶

En cuanto a los dispositivos automatizados, algunos estudios encuentran diferencias clínicamente insignificantes entre muchos de ellos, pero no todos, de modo que no debe asumirse su intercambiabilidad.¹⁷,¹¹,¹⁸ Como no existe un patrón oro, los algoritmos de detección son ajustables en la fase de validación para aproximarse a un dispositivo de referencia.¹ La concordancia entre la medida automatizada y la tradicional por observador es solo moderada.¹⁹ Para que la cinética sea fiable, es imprescindible estabilizar la temperatura, la humedad y la circulación de aire antes y durante la medida, e instruir al paciente para que parpadee con naturalidad varias veces y luego cese hasta nueva orden.¹

29.5 Los patrones de ruptura de Yokoi

El marco del diagnóstico orientado a la película lagrimal de Yokoi sostiene que los patrones de rotura fluoresceínica indican qué componente de la película está alterado, guiando una terapia orientada a la película; su fisiopatología se detalló en el capítulo 21.²⁰,²¹ El DEWS III recoge la clasificación: la rotura en área señala un ojo seco acuodeficiente grave, con una película tan fina que se rompe de inmediato en una mancha amplia; la rotura lineal, un acuodeficiente leve o moderado; la rotura en punto o en hoyuelo con expansión rápida, un déficit de humectabilidad por alteración de la mucina y el glicocáliz; y la rotura aleatoria, un ojo seco evaporativo.¹,²⁰ El valor de estos patrones es que permiten subclasificar sin pruebas adicionales y orientar el tratamiento hacia los sustitutos y los secretagogos en el acuodeficiente, hacia los lípidos y la disfunción de Meibomio en el evaporativo, y hacia los mucomiméticos en el déficit de humectabilidad.²⁰,²¹ El propio DEWS III advierte, no obstante, que la evidencia publicada que respalda estas asociaciones entre patrón y mecanismo es aún limitada.¹

29.6 El índice de protección ocular

El índice de protección ocular se define como el cociente entre el tiempo de rotura y el intervalo entre parpadeos.¹,²² Su fundamento es intuitivo: si la película se rompe antes del siguiente parpadeo, la superficie queda expuesta, de modo que un índice menor que uno indica desprotección y un índice igual o mayor que uno indica que el parpadeo se produce antes de la rotura.²² El concepto, introducido por Ousler y Abelson, integra la estabilidad y la dinámica del parpadeo y resulta más fisiológico que el tiempo de rotura aislado.²² Su limitación, como la de los demás signos, es que los valores patológicos se asocian pobremente con los síntomas, y no forma parte de los criterios diagnósticos formales del DEWS III, aunque es útil en investigación y en ensayos y para ligar la rotura con el parpadeo incompleto.¹ En este contexto, el DEWS III recoge que la frecuencia del parpadeo, el intervalo interparpadeo y el intervalo máximo de parpadeo discriminan a los pacientes de los sujetos sanos.¹

Aplicación clínica

La correcta ejecución de la prueba depende tanto de la técnica como del orden. La regla de oro es realizar primero lo no invasivo —el tiempo de rotura no invasivo, la meniscometría, la interferometría— y después lo invasivo —la fluoresceína y la tinción—, sin instilar nunca colorante antes del tiempo de rotura no invasivo, y en un ambiente controlado en temperatura, humedad y aire, sin lágrimas artificiales recientes.¹ El tiempo de rotura no invasivo es el método de elección, con corte inferior a diez segundos; el fluoresceínico, con corte inferior a cinco segundos, se reserva para cuando no hay equipo, siempre con volumen mínimo y sin anestésico.¹ Conviene promediar varias medidas y registrar no solo el primer punto de rotura, sino también el tiempo medio y la localización.⁶

En la interpretación, deben evaluarse al menos dos de los tres signos de homeostasis para poder excluir la enfermedad, y el resultado ha de leerse junto con los síntomas —dada la discordancia habitual— y con el patrón de ruptura, que aporta la subclasificación.¹,⁷ Un tiempo de rotura corto con un patrón aleatorio y un volumen conservado orienta hacia el ojo seco evaporativo; un tiempo de rotura corto con patrones en área o lineales y un menisco bajo, hacia el acuodeficiente.¹,²⁰ Para el seguimiento, es imprescindible usar siempre el mismo dispositivo y documentar su marca, su modelo y su algoritmo.

Controversias e incertidumbres

La primera limitación es la ausencia de un patrón oro de estabilidad, que hace que la sensibilidad y la especificidad de las pruebas tengan una certeza baja, lastradas por la escasa correlación entre signo y síntoma y por los sesgos de espectro y de selección.¹ La segunda es la repetibilidad: el tiempo de rotura fluoresceínico la tiene baja por la subjetividad y el sesgo de la fluoresceína, mientras que el no invasivo es mejor pero depende del dispositivo.¹,¹⁰,¹⁷ La tercera es la intercambiabilidad: entre muchos dispositivos automatizados las diferencias son clínicamente insignificantes, pero no de forma universal, por lo que no debe asumirse que sean intercambiables ni compararse valores obtenidos con equipos distintos.¹¹,¹⁷,¹⁸ Y el tiempo de rotura fluoresceínico y el no invasivo, con cortes distintos de cinco y diez segundos, tampoco lo son.¹³,¹⁵ Por último, la inestabilidad no es un fenómeno aislado, sino que se enlaza con la hiperosmolaridad en un mismo bucle fisiopatológico, lo que relativiza la lectura de cualquier signo por separado.²³

Puntos clave

• El tiempo de rotura traduce la inestabilidad, uno de los tres marcadores de homeostasis del algoritmo DEWS III.
• El tiempo de rotura no invasivo, con corte inferior a diez segundos, es el método de elección por no alterar la película, ser objetivo y permitir mapear la rotura.
• El tiempo de rotura con fluoresceína, con corte inferior a cinco segundos, se reserva para cuando no hay equipo; exige volumen mínimo, sin anestésico, y luz de 495 nm con filtro de 500 nm.
• La fluoresceína reduce por sí misma la estabilidad de la película, lo que explica el corte más estricto y la baja repetibilidad de la técnica.
• Los patrones de ruptura de Yokoi permiten subclasificar entre acuodeficiente, evaporativo y déficit de humectabilidad, aunque con evidencia aún limitada.
• El índice de protección ocular relaciona la rotura con el parpadeo, pero no forma parte de los criterios diagnósticos formales.
• El orden de las pruebas —primero lo no invasivo— y el uso constante del mismo dispositivo son determinantes para la validez del resultado.

Conclusiones

La medida de la inestabilidad lagrimal ha madurado desde el tiempo de rotura con fluoresceína hasta el tiempo de rotura no invasivo, hoy método de referencia por no perturbar la película, ofrecer objetividad y repetibilidad y permitir cartografiar la localización y la cinética de la rotura. Su corte inferior a diez segundos es uno de los tres pilares del diagnóstico de homeostasis del DEWS III, y su lectura correcta depende críticamente del orden de la exploración, de las condiciones ambientales y del uso constante del mismo dispositivo. Más allá del diagnóstico, los patrones de ruptura de Yokoi convierten la prueba en una herramienta de subclasificación que orienta el tratamiento, si bien la evidencia que respalda esas asociaciones es todavía limitada. La inestabilidad no debe interpretarse de forma aislada, sino integrada con la hiperosmolaridad, la tinción y los síntomas, dentro del algoritmo que los capítulos siguientes completan.

Bibliografía

1. Wolffsohn JS, Benítez-Del-Castillo JM, Loya-Garcia D, Inomata T, Iyer G, Liang L, et al. TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology. Am J Ophthalmol. 2025;279:387-450. PMID: 40451408 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.05.033

2. Lemp MA, Holly FJ, Iwata S, Dohlman CH. The precorneal tear film. I. Factors in spreading and maintaining a continuous tear film over the corneal surface. Arch Ophthalmol. 1970;83(1):89-94. PMID: 5411693 · DOI: 10.1001/archopht.1970.00990030091017

3. Norn MS. Desiccation of the precorneal film. I. Corneal wetting-time. Acta Ophthalmol (Copenh). 1969;47(4):865-880. PMID: 4187469 · DOI: 10.1111/j.1755-3768.1969.tb03711.x

4. Nichols JJ, Mitchell GL, King-Smith PE. Thinning rate of the precorneal and prelens tear films. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(7):2353-2361. PMID: 15980222 · DOI: 10.1167/iovs.05-0094

5. Stapleton F, Argüeso P, Asbell P, Azar D, Bosworth C, Chen W, et al. TFOS DEWS III: Digest. Am J Ophthalmol. 2025;279:451-553. Corrigendum en: Am J Ophthalmol. 2026;288:350-1. PMID: 40472874 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.05.040

6. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, Djalilian A, Dogru M, Dumbleton K, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017;15(3):539-574. PMID: 28736342 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.001

7. Wolffsohn JS, Travé-Huarte S, Stapleton F, Vidal-Rohr M, Craig JP, et al. Relative importance of tear homeostatic signs for the diagnosis of dry eye disease. Ocul Surf. 2025;36:151-155. PMID: 39848540 · DOI: 10.1016/j.jtos.2025.01.010

8. Peterson RC, Wolffsohn JS, Fowler CW. Optimization of anterior eye fluorescein viewing. Am J Ophthalmol. 2006;142(4):572-575. PMID: 17011847 · DOI: 10.1016/j.ajo.2006.04.062

9. Tsubota K, Yokoi N, Shimazaki J, Watanabe H, Dogru M, Yamada M, et al. New perspectives on dry eye definition and diagnosis: a consensus report by the Asia Dry Eye Society. Ocul Surf. 2017;15(1):65-76. PMID: 27725302 · DOI: 10.1016/j.jtos.2016.09.003

10. Best N, Drury L, Wolffsohn JS. Clinical evaluation of the Oculus Keratograph. Cont Lens Anterior Eye. 2012;35(4):171-174. PMID: 22542606 · DOI: 10.1016/j.clae.2012.04.002

11. Lim J, Wang MTM, Craig JP. Evaluating the diagnostic ability of two automated non-invasive tear film stability measurement techniques. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(6):101362. PMID: 32919934 · DOI: 10.1016/j.clae.2020.08.006

12. Downie LE. Automated tear film surface quality breakup time as a novel clinical marker for tear hyperosmolarity in dry eye disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(12):7260-7268. PMID: 26544794 · DOI: 10.1167/iovs.15-17772

13. Itokawa T, Suzuki T, Koh S, Hori Y. Evaluating the differences between fluorescein tear break-up time and noninvasive measurement techniques. Eye Contact Lens. 2023;49(3):104-109. PMID: 36548980 · DOI: 10.1097/ICL.0000000000000966

14. Wang MTM, Craig JP. Comparative evaluation of clinical methods of tear film stability assessment: a randomized crossover trial. JAMA Ophthalmol. 2018;136(3):291-294. PMID: 29392287 · DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2017.6489

15. Szczesna-Iskander DH, Llorens-Quintana C. Agreement between invasive and noninvasive measurement of tear film breakup time. Sci Rep. 2024;14(1):3852. PMID: 38360909 · DOI: 10.1038/s41598-024-54219-1

16. Abdelfattah NS, Dastiridou A, Sadda SR, Lee OL. Noninvasive imaging of tear film dynamics in eyes with ocular surface disease. Cornea. 2015;34 Suppl 10:S48-S52. PMID: 26226477 · DOI: 10.1097/ICO.0000000000000570

17. Bandlitz S, Peter B, Pflugi T, Jaeger K, Anwar A, Mabaya L, et al. Agreement and repeatability of four different devices to measure non-invasive tear breakup time (NIBUT). Cont Lens Anterior Eye. 2020;43(5):507-511. PMID: 32143961 · DOI: 10.1016/j.clae.2020.02.018

18. Zeri F, Rizzo GC, Ponzini E, Tavazzi S. Comparing automated and manual assessments of tear break-up time using different non-invasive devices and a fluorescein procedure. Sci Rep. 2024;14(1):2516. PMID: 38291100 · DOI: 10.1038/s41598-024-52686-0

19. Cox SM, Nichols KK, Nichols JJ. Agreement between automated and traditional measures of tear film breakup. Optom Vis Sci. 2015;92(9):e257-e263. PMID: 26154689 · DOI: 10.1097/OPX.0000000000000648

20. Yokoi N, Georgiev GA, Kato H, Komuro A, Sonomura Y, Sotozono C, et al. Classification of fluorescein breakup patterns: a novel method of differential diagnosis for dry eye. Am J Ophthalmol. 2017;180:72-85. PMID: 28579061 · DOI: 10.1016/j.ajo.2017.05.022

21. Yokoi N, Georgiev GA. Tear film-oriented diagnosis and tear film-oriented therapy for dry eye based on tear film dynamics. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59(14):DES13-DES22. PMID: 30481801 · DOI: 10.1167/iovs.17-23700

22. Ousler GW 3rd, Hagberg KW, Schindelar M, Welch D, Abelson MB. The Ocular Protection Index. Cornea. 2008;27(5):509-513. PMID: 18520496 · DOI: 10.1097/ICO.0b013e31816583f6

23. Liu H, Begley C, Chen M, Bradley A, Bonanno J, McNamara NA, et al. A link between tear instability and hyperosmolarity in dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(8):3671-3679. PMID: 19324847 · DOI: 10.1167/iovs.08-2689