Capítulo 9. La definición actual de enfermedad del ojo seco y sus componentes

CAPÍTULO 09 Sección II Definición, concepto y clasificación etiológica

Sinopsis

La definición de una enfermedad no es un mero preámbulo académico: delimita a quién se diagnostica, condiciona la investigación y determina el reembolso y el acceso al tratamiento. Este capítulo disecciona, palabra por palabra, la definición vigente del ojo seco establecida por el TFOS DEWS III en 2025. Se analiza cada uno de sus componentes: su carácter multifactorial y sintomático, la pérdida de homeostasis de la película lagrimal y/o de la superficie ocular, los cuatro factores etiológicos y la exigencia conjunta de signos y síntomas con exclusión de diagnósticos diferenciales, representada en un diagrama de Venn. Se aborda además la inclusión de la alteración visual entre los síntomas y la deliberada elección del término «enfermedad» frente a «síndrome», con sus implicaciones nosológicas. La evolución histórica que condujo a esta definición se trató en el capítulo 8; aquí interesa el análisis detallado de la definición vigente, que constituye el fundamento conceptual de toda la práctica clínica en ojo seco.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Enunciar la definición TFOS DEWS III del ojo seco y describir su estructura.
• Justificar el carácter multifactorial y sintomático de la enfermedad.
• Explicar el concepto de pérdida de homeostasis y la novedad de su extensión a la superficie ocular.
• Enumerar los cuatro factores etiológicos de la definición y su función.
• Aplicar la regla diagnóstica de signos más síntomas con exclusión de diagnósticos diferenciales.
• Distinguir los conceptos de enfermedad y síndrome y sus implicaciones nosológicas.

Introducción

El TFOS DEWS III define el ojo seco como «una enfermedad multifactorial y sintomática caracterizada por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y/o de la superficie ocular, en la que la inestabilidad y la hiperosmolaridad de la película lagrimal, la inflamación y el daño de la superficie ocular y las anomalías neurosensoriales son factores etiológicos».¹ Esta frase, aparentemente sencilla, condensa décadas de investigación y es el resultado de un consenso internacional que, tras revisar la evidencia, concluyó que la definición de 2017 no requería un cambio radical, sino un refinamiento.¹

La importancia de analizarla con detalle es doble. En primer lugar, cada término de la definición tiene un fundamento y una consecuencia clínica: el adjetivo «sintomática» excluye a los pacientes sin síntomas, la expresión «y/o superficie ocular» amplía el alcance de la enfermedad, y la enumeración de los cuatro factores etiológicos organiza la fisiopatología. En segundo lugar, la definición fija la regla operativa del diagnóstico —que exige la coexistencia de signos y síntomas y la exclusión de otras entidades— y establece la nosología de la enfermedad.

Este capítulo desglosa la definición en sus componentes, siguiendo la propia estructura del informe de metodología diagnóstica del DEWS III, que distingue cinco aspectos clave: el carácter multifactorial, la condición de enfermedad frente a síndrome, la relación entre signos y síntomas, la inclusión de la visión y los elementos de fisiopatología y exclusión.¹ El objetivo es que el lector comprenda no solo qué dice la definición, sino por qué dice lo que dice y qué consecuencias tiene para la práctica.

9.1 La definición y su estructura

La definición vigente puede desglosarse en tres partes. La primera son los atributos de la enfermedad: «multifactorial» y «sintomática». La segunda es el rasgo caracterizador: la pérdida de homeostasis de la película lagrimal y/o de la superficie ocular. Y la tercera es la cláusula etiológica: los cuatro factores que impulsan la enfermedad.¹ Frente a la definición de 2017, la nueva redacción introduce cuatro cambios de matiz que el capítulo 8 detalló: la incorporación del adjetivo «sintomática» al núcleo, la ampliación de la homeostasis a la superficie ocular mediante el operador «y/o», la reformulación de los mecanismos como «factores etiológicos» y la eliminación consiguiente de la cláusula «acompañada de síntomas oculares».¹,²

El propio informe de metodología diagnóstica organiza el análisis de la definición en cinco aspectos clave, que este capítulo sigue: el carácter multifactorial, la distinción entre enfermedad y síndrome, la relación entre signos y síntomas junto con la condición de subconjunto de la enfermedad de la superficie ocular, la inclusión de la visión en los síntomas y los elementos de fisiopatología que permiten excluir otras entidades.¹ Conviene subrayar que la definición se concibe alineada con el nuevo enfoque de subclasificación por drivers etiológicos: una vez confirmado el diagnóstico según la definición, se caracteriza el mecanismo dominante para orientar el tratamiento, como desarrollan los capítulos 11 y 12.¹,³

9.2 «Enfermedad multifactorial y sintomática»

El carácter multifactorial de la enfermedad se justifica por la convergencia de numerosos factores que impactan la superficie ocular: los entornos digitales, las condiciones ambientales, la nutrición, los cosméticos, la medicación y los procedimientos electivos, las lentes de contacto y los factores sociales, además de una contribución genética.¹ Este reconocimiento tiene una consecuencia terapéutica directa: el tratamiento probablemente deba incluir más de un abordaje, es decir, ha de ser multimodal.¹

El carácter sintomático es una condición necesaria: el ojo seco se define como una enfermedad sintomática y, por tanto, debe acompañarse siempre de síntomas oculares.¹ Este reconocimiento no es nuevo —ya estaba presente en las definiciones de 1995, 2007 y 2017—, pero el DEWS III lo refuerza al elevarlo de una cláusula añadida a un adjetivo nuclear.⁴,² La consecuencia más importante de esta decisión es que los signos de superficie ocular en ausencia de síntomas no constituyen ojo seco, sino una enfermedad de la superficie ocular genérica.¹ Los cuadros de solo signos —una disfunción meibomiana asintomática, una hiposecreción sin queja— quedan, por definición, fuera de la etiqueta de ojo seco, aunque puedan ser sus drivers.

Esta decisión, deliberada, se apoya en la bien documentada disociación entre signos y síntomas: la correlación entre los signos objetivos y los síntomas es débil o nula, lo que hace que anclar la definición en el síntoma sea una elección con consecuencias.⁵,⁶ La tensión conceptual es evidente: definir por el síntoma excluye formalmente al paciente con un daño epitelial franco pero sin queja —por ejemplo, por hipoestesia corneal—, que se reclasifica como enfermedad de la superficie ocular no debida a ojo seco.¹ Es una frontera que el clínico debe conocer para no infradiagnosticar.

9.3 «Pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y/o de la superficie ocular»

La homeostasis es el estado de equilibrio dinámico regulado de la unidad funcional lagrimal descrita en el capítulo 1, y su pérdida es el rasgo caracterizador central de la enfermedad, conservado desde el DEWS II.¹,² La homeostasis lagrimal depende del mantenimiento de la estabilidad, la osmolaridad y el volumen de la película, y su ruptura desencadena el círculo vicioso de hiperosmolaridad e inflamación que la sección IV desarrolla.⁷,⁸

La novedad del DEWS III reside en la extensión de la homeostasis a la superficie ocular. El comité reconoció el papel intrínseco de los tejidos de la superficie ocular, y no solo de la película lagrimal, en el mantenimiento de la homeostasis, lo que motivó reubicar este aspecto en la definición mediante el operador «y/o».¹ La diferencia con 2017 es fina pero significativa: en la definición del DEWS II, la expresión «de la superficie ocular» calificaba a «enfermedad», es decir, funcionaba como un localizador anatómico; en la del DEWS III, la superficie ocular pasa a ser objeto de la homeostasis perdida, adquiriendo un papel funcional y patogénico.¹,² El operador «y/o» permite además contemplar tres escenarios: la pérdida de homeostasis de la película lagrimal aislada, la de la superficie ocular aislada o la de ambas, lo que amplía el alcance de la definición sin sacrificar su especificidad.¹

9.4 Los cuatro factores etiológicos

La definición enumera cuatro factores etiológicos: la inestabilidad de la película lagrimal, la hiperosmolaridad, la inflamación y el daño de la superficie ocular, y las anomalías neurosensoriales.¹ El cambio de redacción respecto a 2017 —de «desempeñan un papel etiológico» a «son factores etiológicos»— confiere mayor firmeza a la afirmación causal, coherente con el tránsito de síndrome a enfermedad.¹ Estos cuatro elementos constituyen el componente de la definición que describe la patología y son la base para excluir otras entidades con una fisiopatología diferente.¹

Una visión de conjunto de los cuatro factores es la siguiente, dado que cada uno se desarrolla en la sección IV. La inestabilidad de la película se traduce en una rotura precoz, dispersión de la luz y fluctuación visual entre parpadeos.⁸ La hiperosmolaridad es el mecanismo nuclear que activa las cascadas inflamatorias del círculo vicioso.⁹ La inflamación y el daño de la superficie se manifiestan en la tinción vital y en la respuesta inmunitaria.⁸ Y las anomalías neurosensoriales —la alteración de la inervación, la hiperalgesia o la hipoestesia, el dolor neuropático— constituyen la base del desacoplamiento entre signos y síntomas.¹⁰ Estos cuatro factores son, además, los que alimentan el enfoque de subclasificación por drivers etiológicos del DEWS III, en el que la inflamación se cuenta como driver solo cuando es primaria.¹

9.5 Signos, síntomas y el diagrama de Venn

La definición fija una regla diagnóstica precisa: el ojo seco requiere la presencia de ambos, signos y síntomas, más la exclusión de los diagnósticos diferenciales.¹ El informe la representa en un diagrama de Venn en el que la enfermedad ocupa estrictamente la intersección de los signos y los síntomas, ya depurada por la exclusión de otras entidades.¹ Fuera de esa intersección quedan tres poblaciones que no son ojo seco, aunque puedan coexistir con él. La primera es la de solo síntomas —síntomas sin signos clínicamente significativos—, que puede corresponder a un dolor neuropático, el conocido «dolor sin tinción». La segunda es la de solo signos —signos sin síntomas—, que constituye una enfermedad de la superficie ocular, no un ojo seco. Y la tercera es la de quienes presentan signos y síntomas pero con otra fisiopatología, que corresponde a un diagnóstico diferencial.¹

El informe ofrece un ejemplo canónico: un paciente con síntomas graves pero signos leves puede tener un dolor neuropático junto a un ojo seco leve, situación que justifica un abordaje multimodal.¹,¹⁰ Esta regla se fundamenta en la evidencia sólida de discordancia entre signos y síntomas: la correlación es débil o ausente, y menos del 60 % de los sujetos con evidencia objetiva de ojo seco son sintomáticos.¹¹,¹² La exclusión de los diagnósticos diferenciales es, además, amplia, pues abarca buena parte de la patología de la superficie ocular, materia que desarrolla el capítulo 13.¹

9.6 La visión como parte de los síntomas

Aunque la palabra «visión» no aparece en la definición, el término «síntomas oculares» la engloba explícitamente; no se nombra para no tener que enumerar cada síntoma posible.¹ El deterioro visual del ojo seco tiene dos mecanismos: la desestabilización de la película, que rompe la interfaz aire-lágrima entre parpadeos y provoca dispersión de la luz y fluctuaciones visuales, y el daño de la superficie, que afecta la transparencia corneal.¹ De hecho, la sensibilidad a la luz y las «manchas en la visión» se refieren con más frecuencia en el ojo seco que en el glaucoma o la catarata.¹

Esta dimensión visual no es una molestia menor. El impacto funcional del ojo seco sobre la calidad de vida relacionada con la visión y sobre el desempeño en tareas visuales está bien documentado, y los instrumentos como el índice de enfermedad de la superficie ocular capturan esa dimensión.¹³,¹⁴ El reconocimiento de la visión como eje sintomático medible —y no como una mera incomodidad— refuerza el carácter sintomático definitorio de la enfermedad y tiene consecuencias en la evaluación del paciente, que se desarrolla en el capítulo 15 al abordar la carga de la enfermedad.¹,¹³

9.7 «Enfermedad» frente a «síndrome»

La elección del término «enfermedad» es deliberada y tiene fundamento nosológico. Un síndrome —del griego «correr juntos»— es un conjunto de síntomas y hallazgos comunes a un grupo de pacientes cuya causa directa aún no se comprende; una enfermedad, en cambio, es aquella en la que se han identificado agentes o procesos causales con un grado de certeza moderadamente alto.¹ El ojo seco se consideró durante mucho tiempo un síndrome —de ahí la denominación clásica «síndrome del ojo seco»— por la comprensión insuficiente de su etiología; hoy se reconoce como una enfermedad, por sus rasgos diagnósticos claramente identificables, su progresión definida y su respuesta a tratamientos específicos.¹,¹⁵

Esta precisión terminológica tiene implicaciones prácticas de calado. Afecta al reembolso, pues condiciona la cobertura de la atención y del tratamiento; ayuda a la comprensión del paciente sobre unos síntomas que impactan su calidad de vida; y tiene consecuencias sobre las competencias profesionales, ya que en algunos países ciertas profesiones no pueden tratar «enfermedades». El consenso del DEWS III sostiene, al respecto, que todo profesional de la visión debe manejar el ojo seco dentro de su competencia, ofreciendo al menos consejo sobre estilo de vida y tratamientos sin receta.¹ La condición de enfermedad se acompaña, además, del reconocimiento de su carácter crónico, que exige un manejo sostenido en el tiempo.¹⁵ La coherencia interna de la definición es notable: el paso de síndrome a enfermedad justifica la redacción más asertiva de la cláusula etiológica, que afirma que los cuatro mecanismos «son» —y no meramente «desempeñan»— factores etiológicos.¹

Aplicación clínica

La definición no es una abstracción, sino una herramienta operativa. En la consulta, aplicar la definición del DEWS III significa exigir, para diagnosticar un ojo seco, la coexistencia de síntomas —objetivados con un cuestionario— y de al menos un signo de pérdida de homeostasis, tras excluir los diagnósticos diferenciales. Significa también reconocer que un paciente con signos llamativos pero sin síntomas no tiene, por definición, un ojo seco, sino una enfermedad de la superficie ocular que conviene vigilar; y que un paciente con síntomas intensos y signos mínimos puede tener un componente neuropático que requiere un abordaje distinto del meramente lubricante.

La inclusión de la visión entre los síntomas obliga a preguntar activamente por la fluctuación visual, la dificultad para la lectura prolongada o la conducción nocturna, que a menudo el paciente no relaciona espontáneamente con el ojo seco. Y el reconocimiento del carácter multifactorial impone una anamnesis amplia —del entorno digital a la medicación— y un tratamiento multimodal. El error conceptual más frecuente, derivado de ignorar la definición, es tratar el ojo seco como una molestia banal en lugar de como la enfermedad crónica que es.

Controversias y lagunas de evidencia

La exigencia obligada de síntomas en la definición es objeto de debate: deja fuera, por construcción, a los pacientes con signos sin síntomas, cuya naturaleza —enfermedad preclínica, entidad distinta o simplemente ojo seco en un paciente con hipoestesia— sigue discutiéndose. La frontera entre el ojo seco y el dolor neuropático corneal, ambos capaces de producir síntomas sin signos, es difusa y depende de pruebas no siempre disponibles. La propia decisión de anclar la definición en el síntoma, pese a la débil correlación entre signos y síntomas, implica aceptar que la definición no captura por igual todas las expresiones de la enfermedad. Finalmente, la traslación de la definición a criterios diagnósticos operativos uniformes entre estudios continúa siendo imperfecta, lo que dificulta comparar la epidemiología y los ensayos.

Puntos clave

• El ojo seco se define como una enfermedad multifactorial y sintomática caracterizada por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y/o de la superficie ocular.
• El carácter sintomático es una condición necesaria: los signos sin síntomas constituyen enfermedad de la superficie ocular, no ojo seco.
• La extensión de la homeostasis a la superficie ocular, mediante el operador «y/o», es la novedad principal de la definición DEWS III respecto a la de 2017.
• Los cuatro factores etiológicos son la inestabilidad, la hiperosmolaridad, la inflamación y el daño de la superficie, y las anomalías neurosensoriales.
• El diagnóstico exige signos más síntomas y la exclusión de diagnósticos diferenciales, representados en un diagrama de Venn.
• La alteración visual está incluida en los «síntomas oculares», aunque la visión no se nombre explícitamente en la definición.
• El ojo seco es una enfermedad —no un síndrome— porque se han identificado sus procesos causales, con implicaciones para el reembolso y las competencias profesionales.
• La definición se alinea con la subclasificación por drivers: primero se diagnostica según la definición, luego se caracteriza el mecanismo dominante para orientar el tratamiento.

Conclusiones

La definición del ojo seco del TFOS DEWS III es una construcción precisa en la que cada término tiene un fundamento y una consecuencia. Al calificar la enfermedad de multifactorial y sintomática, al situar la pérdida de homeostasis de la película lagrimal y de la superficie ocular en su centro, al enumerar sus cuatro factores etiológicos y al exigir la coexistencia de signos y síntomas con exclusión de otras entidades, la definición organiza a la vez el concepto, el diagnóstico y la nosología de la enfermedad. Su análisis detallado no es un ejercicio académico: comprender por qué el ojo seco es una enfermedad y no un síndrome, por qué requiere síntomas y por qué la superficie ocular ha ganado protagonismo determina cómo se diagnostica, cómo se investiga y cómo se financia su tratamiento. Sobre esta definición se edifican la clasificación por drivers de los capítulos siguientes y todo el abordaje diagnóstico y terapéutico de la obra.

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