Capítulo 44. Corticosteroides tópicos en el ojo seco

CAPÍTULO 44 Sección VI Manejo y terapéutica: enfoque escalonado DEWS III

Sinopsis

Los corticosteroides tópicos son la herramienta antiinflamatoria más potente y rápida del ojo seco, pero de uso necesariamente limitado en el tiempo. Este capítulo desarrolla su farmacología y su uso clínico —la inmunopatología está en el capítulo 22, la selección por biomarcadores en el 32 y el 36, los inmunomoduladores selectivos de linfocito T en el 45 y el 46, y las tetraciclinas y los macrólidos en el 49—. Presenta el racional de tratar la inflamación como diana y a quién, con el matiz de que la inflamación no es universal; el mecanismo, la potencia y la penetración de los corticoides, con la distinción entre los blandos y los potentes y el loteprednol al 0,25 % para las reagudizaciones; la evidencia de eficacia y el concepto de inducción antes de la ciclosporina; los efectos adversos que obligan a la duración limitada; el papel marginal y el riesgo de los antiinflamatorios no esteroideos; y la estrategia de retirada y el modelo de inducción y mantenimiento. La idea rectora es que el corticoide es potente pero transitorio, que debe reservarse para la inflamación demostrada y usarse en pulsos cortos con control de la presión intraocular, y que la sostenibilidad la aporta el tratamiento dirigido al driver.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Justificar el uso de corticoides en el ojo seco inflamatorio y seleccionar a los candidatos.
• Explicar el mecanismo de los corticoides y la distinción entre los blandos y los potentes.
• Aplicar el loteprednol al 0,25 % en las reagudizaciones y el concepto de inducción.
• Reconocer los efectos adversos y la necesidad de una duración limitada y de monitorización.
• Valorar el papel marginal y el riesgo de los antiinflamatorios no esteroideos.
• Diseñar la estrategia de retirada y el modelo de inducción y mantenimiento con inmunomoduladores.

Introducción

La inflamación de la superficie ocular es un componente central del círculo vicioso del ojo seco, y su bloqueo farmacológico puede romperlo; los corticoides son la herramienta más amplia y rápida para ello, pero potente y transitoria.¹,² La inmunopatología se desarrolla en el capítulo 22 y aquí se asume, para pasar a la intervención. Este capítulo se ocupa de los corticoides tópicos y remite los inmunomoduladores selectivos de linfocito T a los capítulos 45 y 46 y los antimicrobianos con acción antiinflamatoria al 49.

44.1 El racional: la inflamación como diana

La inflamación es un motor tratable y no un epifenómeno, y los corticoides tratan a la vez la inflamación y el dolor, dos dianas relevantes en ciertas formas de la enfermedad.¹,² El matiz clave del DEWS III es a quién: los corticoides deben reservarse para la inflamación demostrada o muy probable, y no usarse de forma universal, evitando tratar una inflamación leve como un parche rápido en lugar de identificar y corregir la disfunción de origen, una estrategia más apropiada y más segura a largo plazo.¹ La inflamación se infiere por la clínica —la hiperemia, el aclaramiento lagrimal retardado, la tinción significativa— y por los biomarcadores de punto de atención, la metaloproteinasa 9 y el HLA-DR, cuya metodología está en el capítulo 32 y su vínculo con el manejo en el 36.¹,³ Los antiinflamatorios se sitúan en el segundo paso del algoritmo, tras las medidas de base, indicados en la enfermedad moderada o grave o persistente.¹,² Y se conciben en pulsos o como inducción, no de forma crónica: son potentes y rápidos pero transitorios, y la sostenibilidad la aporta el tratamiento dirigido al driver.¹,²

44.2 Mecanismo, potencia y penetración

Los glucocorticoides se unen a su receptor citoplasmático y modulan la transcripción, con efectos netos de reducción de la fosfolipasa A2 —y por tanto de las prostaglandinas y los leucotrienos—, de las citocinas proinflamatorias, de las moléculas de adhesión, de las metaloproteinasas y de la quimiotaxis, actuando río arriba y de forma amplia, lo que explica su rapidez y potencia frente a los agentes selectivos.¹,⁴,⁵ La supresión de la metaloproteinasa 9 se ha demostrado en el modelo experimental.⁶

Se distinguen dos grandes familias por su penetración intraocular y su riesgo.¹,² Los corticoides blandos, de baja penetración y menor riesgo de hipertensión y catarata, incluyen el loteprednol etabonato, un éster retrometabólico que las esterasas tisulares metabolizan rápidamente a compuestos inactivos, conservando su potencia antiinflamatoria con un perfil de seguridad favorable.¹,⁴,⁵ También la fluorometolona, de baja penetración.¹,⁷ Y la medrisona, de muy baja potencia.² Los corticoides potentes, de mayor penetración y eficacia pero con más riesgo de respuesta hipertensiva y catarata, incluyen la dexametasona y la prednisolona, reservadas a la inflamación intensa y a pulsos muy cortos con vigilancia.¹,² La metilprednisolona no conservada se ha usado en la queratoconjuntivitis seca grave del Sjögren.⁸ Conviene subrayar que la clasificación entre blandos y potentes no es una escala de eficacia, sino una relación entre la potencia, la penetración y el riesgo.¹

Una novedad relevante es el loteprednol al 0,25 %, el único corticoide aprobado específicamente para la reagudización del ojo seco, en un uso corto de hasta dos semanas.¹,⁹,¹⁰ Emplea una tecnología de partículas mucopenetrantes que atraviesan la capa de mucina y alcanzan concentraciones corneales varias veces mayores que las formulaciones tradicionales.¹,¹⁰ Su racional es que la enfermedad, aunque crónica, cursa con reagudizaciones desencadenadas por el estrés ambiental, las lentes de contacto o la cirugía, con citocinas inflamatorias en la lágrima.¹ Persisten, no obstante, incertidumbres: no hay criterios precisos de resolución de la reagudización ni un número definido de reagudizaciones tratables al año.¹ Por último, las lágrimas medicadas combinan un lubricante con un corticoide a muy baja concentración, como el hialurónico con hidrocortisona, con mejoría del tiempo de rotura y sin diferencias de presión intraocular a tres meses, aunque con la vigilancia recomendada.¹

44.3 La eficacia y la inducción antes de la ciclosporina

Una revisión sistemática de veintidós ensayos concluyó que, frente a los lubricantes, el corticoide tópico aporta un alivio sintomático de grado pequeño o moderado, un efecto modesto en la tinción y un ligero aumento del tiempo de rotura, con un alto riesgo de sesgo.¹¹ Es coherente con la visión general de las revisiones de intervenciones en el ojo seco.¹² La evidencia de los pulsos cortos procede de trabajos clásicos: la metilprednisolona no conservada mejoró los síntomas y la tinción en el Sjögren, base del concepto de pulso de inducción, y el loteprednol al 0,5 % benefició los signos inflamatorios en la queratoconjuntivitis con aclaramiento retardado, más en el subgrupo con mayor inflamación.⁸,¹³ La fluorometolona protegió la superficie frente al estrés desecante controlado, lo que respalda el uso profiláctico ante una exposición desencadenante.⁷,¹⁴ Y el loteprednol al 0,25 % mejoró los signos y los síntomas de la reagudización aguda en uso corto, con una baja incidencia de eventos.⁹,¹⁰

El concepto clave del capítulo es el uso en inducción antes de la ciclosporina: como esta tiene un inicio lento, de semanas o meses, y provoca escozor a la instilación, iniciar el tratamiento con un corticoide concomitante logra un control sintomático más rápido y una mejor tolerancia durante la latencia.¹⁵,¹⁶ La combinación de la ciclosporina con la metilprednisolona mostró un beneficio aditivo, coherente con el esquema de inducción y mantenimiento.¹⁷ La posología típica de inducción o de reagudización es una gota dos a cuatro veces al día durante dos a cuatro semanas, con retirada al ceder el brote o al lograr el control, siendo la duración limitada la regla y obligatoria la revisión periódica.¹,²

44.4 Los efectos adversos y la duración limitada

El efecto adverso más determinante es la hipertensión ocular y el glaucoma cortisónico, con un riesgo dependiente de la molécula, la dosis, la duración y la susceptibilidad individual, menor con el loteprednol y la fluorometolona y mayor con la dexametasona y la prednisolona, lo que obliga a medir la presión intraocular basal y en el seguimiento; en las pautas cortas de loteprednol al 0,25 % la elevación fue infrecuente.¹,²,⁹ La catarata subcapsular posterior es un riesgo del uso prolongado, otro argumento para limitar la duración.¹,² La inmunosupresión local facilita y enmascara las infecciones, con reactivación del herpes simple, por lo que el corticoide está contraindicado o exige extrema cautela ante una epiteliopatía dudosa o un antecedente herpético.¹,² Y los corticoides retrasan la cicatrización epitelial, con riesgo de adelgazamiento en la superficie con un defecto persistente.¹ Por todo ello, el DEWS III sitúa los corticoides en el segundo paso con la advertencia expresa de un uso de duración limitada y de revisión regular, gestionando la seguridad con la preferencia por los de baja penetración, la menor concentración eficaz, los pulsos cortos, el control de la presión y la retirada programada.¹,²

44.5 Los antiinflamatorios no esteroideos

El papel de los antiinflamatorios no esteroideos en el ojo seco es muy limitado, con una investigación escasa, y no son una terapia recomendada de rutina.¹⁸ Su racional teórico, la reducción de las prostaglandinas por la inhibición de la ciclooxigenasa, es frágil, con una evidencia de beneficio contradictoria.¹⁸ Pero, sobre todo, existe una señal de seguridad crítica: el uso tópico de estos fármacos, especialmente el prolongado, en una superficie comprometida y asociado a anestésicos o conservantes, se asocia a queratopatía tóxica, adelgazamiento estromal, úlcera estéril y perforación corneal.¹⁸,¹⁹,²⁰ La cautela clínica es evitar los antiinflamatorios no esteroideos como antiinflamatorio de mantenimiento en el ojo seco, y si se usan por otra indicación, hacerlo en pauta corta con vigilancia estrecha del epitelio, suspendiéndolos de inmediato ante una epiteliopatía progresiva.¹⁸,¹⁹

44.6 La retirada y el modelo de inducción y mantenimiento

El manejo de la reagudización, desarrollado en el capítulo 37, emplea el corticoide de baja penetración en pulso corto, como el loteprednol al 0,25 % durante hasta dos semanas, como herramienta de rescate.¹,⁹,¹⁰ Por la seguridad de la clase, tras controlar el brote debe retirarse el corticoide, de forma directa en los pulsos muy cortos o descendente en los cursos más largos, sin cronificarlo.¹,² El esquema recomendado en la enfermedad inflamatoria moderada o grave es el de inducción y mantenimiento: una inducción con el corticoide en pulso, un solapamiento en el que se inicia el inmunomodulador de acción lenta mientras el corticoide cubre su latencia y mejora su tolerancia, y un mantenimiento en el que se retira el corticoide y se sostiene con el inmunomodulador, reservando nuevos pulsos para las reagudizaciones.¹,¹⁵,¹⁶,¹⁷ Durante toda la fase corticoidea deben monitorizarse la presión intraocular, el cristalino y el estado epitelial.¹,²

Aplicación clínica

En la práctica, el corticoide tópico debe reservarse para el ojo seco con inflamación demostrada o muy probable, no para la enfermedad leve, y su uso debe ser siempre limitado en el tiempo. Ante una reagudización, el loteprednol al 0,25 % durante hasta dos semanas es la opción específica, y en la enfermedad inflamatoria moderada o grave el corticoide de baja penetración sirve de inducción y de puente mientras se instaura la ciclosporina, cuya latencia y escozor cubre. Deben preferirse siempre los corticoides blandos —el loteprednol y la fluorometolona— y medirse la presión intraocular basal y en el seguimiento, con extrema cautela ante un antecedente herpético o una epiteliopatía dudosa. Tras controlar el brote, el corticoide se retira y el mantenimiento se transfiere a un inmunomodulador no esteroideo. Los antiinflamatorios no esteroideos deben evitarse como tratamiento de mantenimiento por su riesgo de queratólisis. Y la prueba de la metaloproteinasa 9 ayuda a seleccionar a los candidatos y a monitorizar la respuesta.

Controversias e incertidumbres

Persisten varias cuestiones. La eficacia de los corticoides, aunque real, es de magnitud pequeña o moderada, con un alto riesgo de sesgo en los ensayos.¹¹ El uso del loteprednol al 0,25 % para las reagudizaciones carece de criterios precisos de resolución y de un número definido de ciclos tolerables al año, en una enfermedad crónica.¹ El equilibrio entre la potencia y la seguridad obliga a un juicio individualizado, ya que incluso los corticoides de baja penetración conservan un riesgo de hipertensión y catarata con el uso prolongado.¹,² Y el papel de los antiinflamatorios no esteroideos permanece marginal y ensombrecido por el riesgo de queratólisis, sin una indicación clara en el ojo seco.¹⁸,²⁰

Puntos clave

• Los corticoides son el antiinflamatorio más potente y rápido, pero de uso limitado en el tiempo.
• Deben reservarse para la inflamación demostrada o muy probable, no para la enfermedad leve.
• Los corticoides blandos —loteprednol y fluorometolona— tienen menor penetración y menor riesgo que los potentes.
• El loteprednol al 0,25 % es el único aprobado para la reagudización, en uso de hasta dos semanas.
• Se usan en inducción para cubrir la latencia y el escozor de la ciclosporina, con un modelo de inducción y mantenimiento.
• Su principal riesgo es la hipertensión ocular, seguida de la catarata y la infección; obligan a medir la presión intraocular.
• Los antiinflamatorios no esteroideos tienen un papel marginal y un riesgo de queratólisis que desaconseja su uso de mantenimiento.

Conclusiones

Los corticosteroides tópicos ocupan un lugar preciso en el tratamiento del ojo seco: son la herramienta antiinflamatoria más potente y de acción más rápida, pero su uso debe ser limitado en el tiempo y reservado a la inflamación demostrada, no universal. Su clasificación en blandos y potentes, según la relación entre la potencia, la penetración y el riesgo, guía la elección hacia el loteprednol y la fluorometolona en la mayoría de los casos, y la aparición del loteprednol al 0,25 % ha dado una herramienta específica para las reagudizaciones. Su papel más característico es la inducción, que cubre la latencia y el escozor de la ciclosporina en un modelo de inducción y mantenimiento que transfiere el control sostenido a un inmunomodulador no esteroideo. El mensaje central es que el corticoide es potente pero transitorio, que su seguridad se gestiona con los pulsos cortos, la baja penetración y el control de la presión intraocular, y que los antiinflamatorios no esteroideos, por su riesgo de queratólisis, no tienen lugar como tratamiento de mantenimiento del ojo seco.

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