Capítulo 48. Luz pulsada intensa y termopulsación

CAPÍTULO 48 Sección VI Manejo y terapéutica: enfoque escalonado DEWS III

Sinopsis

El talón de Aquiles del tratamiento domiciliario de la disfunción de las glándulas de Meibomio es la adherencia: el beneficio de las compresas y el masaje decae al suspenderlos. Las terapias de consulta basadas en energía —la termopulsación automatizada, la luz pulsada intensa y la fotobiomodulación— buscan sortear ese problema logrando un efecto sostenido tras una o pocas sesiones, a mayor coste. Este capítulo desarrolla ese arsenal instrumental. Aborda el racional de las terapias basadas en energía; la termopulsación vectorizada tipo LipiFlow; los dispositivos de calor y expresión manual, iLux y TearCare; los demás dispositivos térmicos; la luz pulsada intensa, su mecanismo múltiple, sus protocolos y precauciones; su evidencia clínica y sus metaanálisis; y la fotobiomodulación con luz roja de baja potencia. La fisiopatología de la disfunción de Meibomio se trató en el capítulo 26, su diagnóstico en el 34, y las medidas domiciliarias de calor, expresión e higiene en el 47. La idea rectora es que estos dispositivos mejoran los signos y síntomas de la disfunción de Meibomio y ofrecen un alivio rápido y sostenido útil en el paciente no cumplidor, pero que la evidencia comparativa, de certeza baja a moderada, no demuestra una superioridad clara sobre las compresas y la higiene bien ejecutadas, por lo que su mayor coste debe justificarse por el fenotipo y la adherencia.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar por qué las terapias de consulta basadas en energía sortean el problema de adherencia.
• Describir el mecanismo y la evidencia de la termopulsación tipo LipiFlow.
• Comparar los dispositivos de calor y expresión iLux y TearCare.
• Enumerar los mecanismos, protocolos y contraindicaciones de la luz pulsada intensa.
• Valorar críticamente la evidencia y los metaanálisis de la luz pulsada.
• Situar la fotobiomodulación y sus diferencias con la luz pulsada.

Introducción

La disfunción obstructiva de las glándulas de Meibomio es crónica, y el beneficio de las medidas domiciliarias de calor, expresión e higiene, desarrolladas en el capítulo anterior, decae al suspenderlas, siendo la adherencia su principal limitación.¹,² Las terapias de consulta basadas en energía nacen para eludir ese problema, logrando un efecto sostenido tras una o pocas sesiones a cambio de un coste mayor. Este capítulo desarrolla la termopulsación, la luz pulsada intensa y la fotobiomodulación, remitiendo la fisiopatología y el diagnóstico a los capítulos correspondientes.

48.1 Racional de las terapias basadas en energía

El eje patogénico de la disfunción de Meibomio —la hiperqueratinización del conducto, el aumento de la viscosidad del meibum, la obstrucción del orificio y la atrofia glandular— se aborda relicuando el meibum espesado, desobstruyendo y evacuando las glándulas, y reduciendo la carga microbiana e inflamatoria del margen.¹,² Las medidas domiciliarias atacan ese eje, pero su rendimiento depende de una constancia que muchos pacientes no mantienen.¹ Los dispositivos de consulta aplican calor regulado y presión, o energía lumínica, para conseguir en una sesión lo que la rutina doméstica logra de forma intermitente, con la ventaja de eludir el problema de cumplimiento y ofrecer un efecto sostenido, y el inconveniente de un coste notablemente mayor.¹ Su lugar en el algoritmo es el segundo o tercer paso, como intensificación del manejo del driver evaporativo cuando las medidas de base son insuficientes o el paciente no las cumple.¹

48.2 La termopulsación automatizada: LipiFlow

El LipiFlow es un sistema de termopulsación vectorizada que aplica calor por la cara interna del párpado, sobre la conjuntiva tarsal, mientras un globo externo ejerce pulsos de presión que evacúan el meibum licuado, en una sesión única de unos doce minutos que requiere anestesia tópica.¹,³ En el ensayo original, una sola sesión mejoró la secreción meibomiana y los síntomas, con un efecto sostenido durante al menos seis meses y, en algunas series, hasta tres años.¹,³ Existe, sin embargo, un matiz crítico: una revisión de los estudios sin financiación directa de la industria halló que el LipiFlow no fue significativamente superior a las compresas calientes y la higiene palpebral bien realizadas, y una revisión sistemática de trece ensayos no encontró diferencia frente a las compresas en la expresión, la calidad del meibum ni el tiempo de rotura, ni un beneficio añadido de sumar el LipiFlow a la higiene sola.¹ El dispositivo aporta, por tanto, comodidad y un efecto de sesión única útil en el no cumplidor, pero su superioridad sobre las medidas domiciliarias bien ejecutadas no está demostrada.¹

48.3 Los dispositivos de calor y expresión manual: iLux y TearCare

El iLux es un instrumento de mano alimentado por batería que mantiene el párpado a una temperatura de entre 38 y 42 grados para fundir el meibum mientras el clínico comprime y expresa simultáneamente, con anestesia tópica; su versión más reciente incorpora meibografía, integrando el diagnóstico y la terapia.¹,⁴ Comparado con el LipiFlow, mejoró por igual la puntuación glandular, el tiempo de rotura y los síntomas a las cuatro semanas, sin diferencia estadística, con mejoría mantenida a los doce meses tras una sola sesión.⁴ El TearCare, en cambio, calienta por la cara externa del párpado mediante dispositivos electrotérmicos adhesivos que aplican calor regulado de entre 41 y 45 grados durante quince minutos, seguido de expresión manual, con la ventaja de no requerir anestesia y de permitir al paciente parpadear y realizar actividades durante el tratamiento.¹,⁵ Frente a la compresa caliente diaria, el TearCare mejoró el tiempo de rotura, la tinción y la puntuación glandular a las dos semanas, sostenido durante seis meses, y en un ensayo multicéntrico frente al LipiFlow ambos mejoraron por igual el tiempo de rotura, la secreción y los síntomas, superándolo el TearCare en el subgrupo de disfunción más grave.⁵,⁶

48.4 Otros dispositivos térmicos

Más allá de los tres sistemas principales, otros dispositivos térmicos amplían el arsenal.¹ El MiBoFlo aplica calor por una sonda externa a 42 grados durante diez minutos sin anestesia, con una eficacia similar a la del LipiFlow en los síntomas y la secreción.¹ El Blephasteam es una cámara de calor latente húmedo que eleva la temperatura palpebral por encima de la toalla caliente y puede usarse también de forma domiciliaria, situándose en la frontera entre el dispositivo de consulta y la medida casera regulada.¹ En conjunto, los dispositivos térmicos de consulta mejoran los signos y síntomas de la disfunción de Meibomio y ofrecen un alivio rápido y sostenido hasta cerca de un año, útil en los no cumplidores, aunque la evidencia comparativa, de certeza baja a moderada, no demuestra una superioridad clara sobre las compresas y la higiene bien ejecutadas.¹,⁷

48.5 La luz pulsada intensa: mecanismo y protocolos

La luz pulsada intensa consiste en aplicar luz policromática no coherente pulsada sobre la región periorbitaria —la piel bajo el párpado inferior y las áreas temporales, excluyendo por lo general el párpado superior—, con protección ocular obligatoria para el paciente y el examinador.¹,⁶ Su mecanismo es múltiple e incompletamente aclarado: la fototermólisis selectiva reduce las telangiectasias del margen que nutren la inflamación, el calentamiento relicua indirectamente el meibum, se reduce la carga bacteriana y de Demodex del margen, se modula la inflamación con descenso de citocinas en la lágrima, y se activan los fibroblastos.¹ Los protocolos típicos comprenden series de tres o cuatro sesiones espaciadas dos a cuatro semanas, a menudo combinadas con la expresión meibomiana tras cada sesión, ajustando los filtros y la fluencia según la profundidad y el cromóforo diana.¹ Sus contraindicaciones y precauciones son numerosas e incluyen el embarazo, el marcapasos, la epilepsia, la fotosensibilidad, el fototipo de piel muy oscura, el bronceado reciente y los fármacos fotosensibilizantes como las tetraciclinas, además de la cautela ante tatuajes, maquillaje permanente y lesiones activas, sin que exista todavía un consenso normalizado.¹

48.6 La luz pulsada intensa: evidencia y metaanálisis

La evidencia clínica de la luz pulsada es amplia pero heterogénea. El ensayo prospectivo de referencia de Craig mostró la mejoría del grosor de la capa lipídica y del tiempo de rotura tras el tratamiento, y un ensayo de ciento treinta y dos participantes halló la luz pulsada superior a la compresa caliente con masaje diario en la disfunción de Meibomio.¹,⁶ El ensayo doble ciego de Xue demostró un efecto acumulativo por sesión, con mejoría del margen, la capa lipídica, el tiempo de rotura, la puntuación glandular y la tinción, y los estudios de Dell y de Toyos confirmaron la mejoría de la secreción, el tiempo de rotura y los síntomas en la enfermedad evaporativa.⁸,⁹,¹⁰,¹¹ La luz pulsada beneficia también al ojo seco en contextos como la rosácea, el Sjögren, la enfermedad tras cirugía refractiva y el dolor neuropático, y es combinable con otros tratamientos.¹

Los metaanálisis, sin embargo, matizan el entusiasmo. La revisión Cochrane, con solo tres ensayos aleatorizados, halló una escasez de evidencia de calidad y una notificación incompleta de los efectos adversos, dejando la seguridad y la eficacia como inciertas.¹² Las revisiones sistemáticas posteriores documentaron un efecto positivo sobre la estabilidad lagrimal frente al basal, pero un efecto menos claro sobre los síntomas y no consistente sobre la tinción corneal.¹³,¹⁴ La conclusión del consenso es que la mayoría de los estudios muestran mejoría de los signos y síntomas, pero que la magnitud y la duración varían con el dispositivo, el número de sesiones y el tratamiento concomitante, con mayor eficacia en la disfunción menos atrófica, el tiempo de rotura basal más bajo y los pacientes más jóvenes, y que persiste la necesidad de ensayos independientes, amplios y de largo plazo.¹

48.7 La fotobiomodulación

La fotobiomodulación, o terapia con luz de baja potencia, emplea luz LED de baja potencia y alta fluencia, monocromática o casi monocromática —habitualmente roja—, en un proceso no térmico.¹ Su mecanismo consiste en la absorción del fotón por la citocromo c oxidasa mitocondrial, con el consiguiente aumento de la producción de energía celular y la fotodisociación del óxido nítrico, generando efectos de cicatrización, antiinflamatorios y analgésicos.¹ Se distingue de la luz pulsada en tres aspectos: puede aplicarse directamente sobre los párpados, es independiente del color de la piel y por tanto segura en todos los fototipos, y su mecanismo es fotobiológico y no fototérmico.¹ La evidencia es aún limitada: los ensayos frente a simulación mostraron mejoría de algunos parámetros pero no de todos, y su rendimiento parece mayor combinada con la luz pulsada, como sugiere el estudio de Chiang que contrasta la fotobiomodulación sola frente a la combinación.¹,¹⁵ Falta separar la contribución de la fotobiomodulación de la del calor generado por el conjunto de diodos, por lo que se considera más eficaz en combinación y se necesitan ensayos de largo plazo, mientras que otras energías emergentes como la radiofrecuencia o el tratamiento termomecánico tienen una evidencia preliminar que no justifica su uso rutinario.¹

Aplicación clínica

En la práctica, las terapias de consulta basadas en energía son una intensificación del manejo de la disfunción de Meibomio para el paciente que no responde a las medidas domiciliarias o que no las cumple. La termopulsación y los dispositivos de calor y expresión —LipiFlow, iLux y TearCare— logran en una sesión una relicuación y evacuación glandular equivalentes entre sí, y ofrecen un alivio sostenido durante meses; el TearCare tiene la ventaja de no requerir anestesia. La luz pulsada intensa es especialmente atractiva cuando hay telangiectasias del margen o rosácea asociada, y se administra en series de tres o cuatro sesiones combinadas con expresión, respetando su larga lista de contraindicaciones y protegiendo la piel oscura, en la que está contraindicada. La fotobiomodulación, aplicable directamente sobre el párpado y segura en todos los fototipos, es una alternativa o un complemento de la luz pulsada. En todos los casos conviene informar al paciente de que estos tratamientos, aunque cómodos y de efecto sostenido, no han demostrado una superioridad clara sobre unas compresas y una higiene bien realizadas, y de que su coste es considerablemente mayor.

Controversias e incertidumbres

La principal controversia es la relación entre el coste y el beneficio. Los dispositivos de consulta son notablemente más caros que las medidas domiciliarias, y la evidencia comparativa, sobre todo la procedente de estudios sin financiación de la industria, no demuestra una superioridad clara del LipiFlow ni de los demás sobre las compresas y la higiene bien ejecutadas.¹ La evidencia de la luz pulsada, pese a su volumen, adolece de heterogeneidad de dispositivos y protocolos y de escasez de ensayos aleatorizados de calidad, como subrayó la revisión Cochrane.¹² La fotobiomodulación no permite todavía separar el efecto fotobiológico del térmico, y su evidencia es preliminar.¹ Y las energías más nuevas —radiofrecuencia, plasma, tratamiento termomecánico— carecen de evidencia suficiente para recomendarse.¹

Puntos clave

• Las terapias de consulta basadas en energía sortean el problema de adherencia de las medidas domiciliarias, a mayor coste.
• La termopulsación tipo LipiFlow logra en una sesión una mejoría sostenida, sin superioridad demostrada sobre las compresas bien hechas.
• El iLux y el TearCare igualan al LipiFlow; el TearCare no requiere anestesia y permite la actividad del paciente.
• La luz pulsada intensa actúa por fototermólisis de telangiectasias, calor, reducción microbiana y modulación inflamatoria.
• Su evidencia muestra mejoría de la estabilidad lagrimal, pero los metaanálisis señalan escasez de ensayos de calidad; está contraindicada en la piel muy oscura.
• La fotobiomodulación es no térmica, aplicable sobre el párpado y segura en todos los fototipos, más eficaz combinada con la luz pulsada.
• El coste-beneficio frente a las medidas domiciliarias bien ejecutadas sigue sin estar demostrado.

Conclusiones

Las terapias de consulta basadas en energía representan la intensificación instrumental del manejo del componente evaporativo del ojo seco, concebidas para eludir el talón de Aquiles de las medidas domiciliarias: la adherencia. La termopulsación automatizada y los dispositivos de calor y expresión manual logran en una sola sesión relicuar y evacuar el meibum con un efecto sostenido durante meses, y son equivalentes entre sí. La luz pulsada intensa añade un mecanismo múltiple —la fototermólisis de las telangiectasias, el calor, la reducción microbiana y la modulación inflamatoria— especialmente útil cuando hay rosácea o telangiectasias del margen, a costa de una larga lista de precauciones. La fotobiomodulación, no térmica y segura en todos los fototipos, complementa el arsenal. Sin embargo, el mensaje del consenso es de prudencia: pese a la mejoría consistente de los signos y síntomas, la evidencia comparativa de certeza baja a moderada no demuestra que estos dispositivos superen a unas compresas y una higiene bien realizadas, de modo que su indicación debe justificarse por el fenotipo, la gravedad y, sobre todo, por la incapacidad del paciente para mantener la rutina domiciliaria, ponderando siempre su coste considerablemente mayor.

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