Capítulo 8. Evolución del concepto de ojo seco: de DEWS a DEWS III

CAPÍTULO 08 Sección II Definición, concepto y clasificación etiológica

Sinopsis

El concepto de ojo seco ha experimentado en tres décadas una transformación profunda, que este capítulo recorre. De un simple «trastorno de la película lagrimal» definido en 1995, se ha pasado a una «enfermedad multifactorial y sintomática caracterizada por una pérdida de la homeostasis» en 2025. El capítulo sigue el hilo de los sucesivos consensos internacionales: la primera definición formal del taller del National Eye Institute, los tres talleres de la Tear Film and Ocular Surface Society —DEWS I (2007), DEWS II (2017) y DEWS III (2025)— y la serie TFOS Lifestyle (2023). Se comparan palabra por palabra las definiciones sucesivas, se detallan los cambios introducidos por el DEWS III respecto al DEWS II y su justificación, y se muestra cómo el pensamiento ha evolucionado desde una clasificación dicotómica hacia la subclasificación por drivers etiológicos que vertebra la obra. Comprender esta evolución es indispensable para situar la definición vigente en su contexto y para entender por qué el DEWS III propone un cambio de enfoque.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Situar históricamente las principales definiciones de ojo seco desde 1995 hasta 2025.
• Describir la aportación conceptual de cada uno de los talleres TFOS DEWS.
• Comparar las definiciones DEWS II y DEWS III e identificar los cambios introducidos.
• Explicar la aportación de la serie TFOS Lifestyle al concepto de enfermedad multifactorial.
• Justificar el tránsito de la clasificación dicotómica a la subclasificación por drivers etiológicos.

Introducción

Pocas entidades oftalmológicas han visto redefinido su concepto con la frecuencia y el rigor con que lo ha sido el ojo seco. La razón es doble: su enorme prevalencia y la complejidad de una fisiopatología que implica a la película lagrimal, la superficie ocular, la inervación y el sistema inmunitario. Cada avance en la comprensión de estos mecanismos ha exigido reformular la definición y la clasificación de la enfermedad, en un proceso de consenso internacional que constituye un modelo de medicina basada en la evidencia.

El itinerario conceptual tiene hitos precisos. La queratoconjuntivitis seca fue descrita como entidad clínica por Henrik Sjögren en 1933, vinculada a la enfermedad autoinmune que lleva su nombre.¹ Pero la primera definición formal y consensuada del ojo seco no llegó hasta 1995, con el taller del National Eye Institute dirigido por Lemp.¹ A partir de ahí, la Tear Film and Ocular Surface Society ha liderado tres talleres sucesivos —en 2007, 2017 y 2025— que han redefinido la enfermedad a la luz de la evidencia acumulada, complementados en 2023 por la serie TFOS Lifestyle sobre los determinantes de estilo de vida.²,³

Este capítulo recorre esa evolución, comparando las definiciones sucesivas y analizando los cambios que el DEWS III ha introducido en 2025. El objetivo no es meramente histórico: comprender por qué la definición ha cambiado, y en qué dirección, es la mejor manera de entender la definición vigente —que el capítulo 9 disecciona— y de captar la lógica del nuevo enfoque de subclasificación por drivers que el capítulo 11 desarrolla.

8.1 Antecedentes: de Sjögren al taller del National Eye Institute (1995)

La queratoconjuntivitis seca como entidad clínica se remonta a la descripción, en 1933, del oftalmólogo sueco Henrik Sjögren, quien asoció la sequedad ocular y oral con la artritis en el síndrome que lleva su nombre; el ojo seco acuodeficiente sigue vinculado a esta enfermedad autoinmune exocrina de predominio femenino (capítulo 57).⁴ Durante décadas, sin embargo, el ojo seco careció de una definición consensuada.

El primer consenso formal moderno fue el taller sobre ensayos clínicos en ojo seco del National Eye Institute y la industria, dirigido por Michael Lemp y publicado en 1995.¹ Su aportación fue doble. En primer lugar, ofreció la primera definición formal de la enfermedad, centrada en la película lagrimal: un trastorno de la película lagrimal asociado a síntomas de molestia ocular. En segundo lugar, propuso una clasificación etiológica en dos grandes categorías —el ojo seco por deficiencia acuosa y el ojo seco por evaporación excesiva— que dominaría el pensamiento durante los veinte años siguientes.¹ Esta dicotomía, como se verá, resultó a la vez fértil y limitante: útil para organizar el diagnóstico, pero insuficiente para capturar la naturaleza multifactorial de una enfermedad en la que ambos mecanismos suelen coexistir.

8.2 TFOS DEWS I (2007): la enfermedad de las lágrimas y la superficie ocular

En 2007, la Tear Film and Ocular Surface Society organizó el primer International Dry Eye WorkShop (DEWS), cuyo informe de definición y clasificación se publicó en The Ocular Surface.⁵ Este taller marcó un cambio conceptual de primer orden al desplazar el foco desde la película lagrimal hacia el conjunto de las lágrimas y la superficie ocular. Su definición describió el ojo seco como una enfermedad multifactorial de las lágrimas y la superficie ocular que produce síntomas de molestia, alteración visual e inestabilidad de la película lagrimal, con daño potencial de la superficie, acompañada de un aumento de la osmolaridad de la lágrima y de inflamación de la superficie ocular.⁵

Tres novedades de esta definición merecen destacarse. La primera es la introducción del término multifactorial, que reconoce la pluralidad de mecanismos implicados. La segunda es la incorporación explícita de la hiperosmolaridad y de la inflamación al núcleo de la definición, elevándolas de hallazgos asociados a mecanismos centrales. Y la tercera es la mención de la alteración visual como parte de la sintomatología. El DEWS I mantuvo, no obstante, la clasificación etiológica dicotómica heredada del taller de 1995, ampliándola con niveles de gravedad y un esquema etiopatogénico más elaborado.

8.3 TFOS DEWS II (2017): la pérdida de homeostasis

El segundo taller TFOS, publicado en 2017 como un número monográfico de The Ocular Surface fruto del trabajo de unos 150 expertos, introdujo el concepto que sigue vertebrando la definición actual: la pérdida de homeostasis.⁶ Su definición describió el ojo seco como una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad y la hiperosmolaridad de la película, la inflamación y el daño de la superficie ocular y las anomalías neurosensoriales desempeñan un papel etiológico.⁶

Este cambio fue sustancial. Al situar la pérdida de homeostasis en el centro, el DEWS II desplazó el eje conceptual desde «qué tipo de déficit existe» hacia «qué equilibrio se ha roto», e integró los distintos mecanismos en un modelo dinámico y autoperpetuante: el círculo vicioso. Además, incorporó por primera vez las anomalías neurosensoriales entre los factores etiológicos, reconociendo la dimensión neural de la enfermedad. El DEWS II se articuló en una serie de informes de subcomités que cubrieron la definición y clasificación,⁶ el sexo, el género y las hormonas,⁷ la epidemiología,⁸ la película lagrimal,⁹ el dolor y la sensación,¹⁰ la fisiopatología,¹¹ el ojo seco iatrogénico,¹² la metodología diagnóstica¹³ y el manejo,¹⁴ además del diseño de ensayos clínicos.¹⁵ En el plano diagnóstico, estableció un esquema basado en la homeostasis: la presencia de síntomas, evaluados por cuestionarios, más al menos un signo de rotura de la homeostasis —tiempo de rotura, osmolaridad o tinción—, esquema que se desarrolla en el capítulo 28.

8.4 La serie TFOS Lifestyle (2023): los determinantes modificables

En 2023, la Tear Film and Ocular Surface Society publicó la serie TFOS Lifestyle, que trasladó el foco a los determinantes de estilo de vida de la enfermedad de la superficie ocular, con un resumen ejecutivo titulado, significativamente, «una epidemia del estilo de vida».³ La serie abordó en informes temáticos el impacto de las condiciones ambientales,¹⁶ del entorno digital y el uso de pantallas,¹⁷ de la nutrición,¹⁸ de los cosméticos,¹⁹ de las lentes de contacto,²⁰ de la medicación y los procedimientos electivos —incluida la cirugía refractiva y la estética periocular—²¹ y de los retos sociales.²²

La relevancia conceptual de esta serie es doble. Por un lado, dotó de base empírica al carácter multifactorial de la enfermedad, catalogando de forma sistemática los factores de riesgo modificables. Por otro, preparó el terreno para el enfoque del DEWS III: al identificar los desencadenantes accionables sobre los que el clínico y el paciente pueden intervenir, la serie Lifestyle anticipó la lógica de una clasificación orientada a la acción terapéutica. No es casual que el DEWS III cite explícitamente estos dominios de estilo de vida al glosar el término «multifactorial» de su definición.²³

8.5 TFOS DEWS III (2025): génesis y estructura

El tercer taller TFOS, publicado en 2025, presenta una novedad incluso editorial: sus informes aparecen en American Journal of Ophthalmology, y no en The Ocular Surface como los anteriores. El DEWS III se articula en tres informes. El Digest ofrece una síntesis interdisciplinar de la evidencia publicada entre 2017 y 2024 sobre sexo, género y hormonas, epidemiología, fisiopatología, película lagrimal, dolor y sensación, causas iatrogénicas y diseño de ensayos.²³ El informe de metodología diagnóstica revisa la definición, propone la subclasificación por drivers etiológicos ligada al manejo e incluye el recorrido histórico de las definiciones y la definición vigente.²⁴ Y el informe de manejo y terapia desarrolla un algoritmo de tratamiento basado en la evidencia posterior a 2017 y anclado en las subclasificaciones del DEWS III.²⁵

La metodología del taller fue una revisión basada en la evidencia de la literatura de 2017 a 2024. Un aspecto importante es que el consenso del DEWS III fue que la definición no requería un cambio radical, sino un refinamiento.²⁴ El objetivo declarado del informe de metodología diagnóstica fue revisar la definición de 2017 para alinearla con el conocimiento actual, proporcionar el fundamento de sus componentes, actualizar los criterios diagnósticos y, sobre todo, proponer un enfoque nuevo de subclasificación basado en el driver etiológico que enlazara el diagnóstico con el manejo.²⁴

8.6 Los cambios de la definición: de DEWS II a DEWS III

La definición vigente del DEWS III describe el ojo seco como «una enfermedad multifactorial y sintomática caracterizada por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y/o de la superficie ocular, en la que la inestabilidad y la hiperosmolaridad de la película lagrimal, la inflamación y el daño de la superficie ocular y las anomalías neurosensoriales son factores etiológicos».²⁴ Comparada con la de 2017, la nueva redacción introduce cuatro cambios, todos ellos de matiz pero conceptualmente significativos.²⁴

El primero es la incorporación del adjetivo «sintomática» al núcleo de la definición: los síntomas dejan de figurar como una cláusula añadida al final —«acompañada de síntomas oculares»— para integrarse como un rasgo definitorio de la enfermedad. El segundo, y más importante, es la ampliación de la homeostasis de la «película lagrimal» a la de la «película lagrimal y/o superficie ocular», que reconoce el papel intrínseco de los tejidos de la superficie, y no solo de la película, en el mantenimiento del equilibrio; este cambio se justifica en la fisiopatología actualizada.²⁴ El tercero es la reformulación de los mecanismos, que pasan de «desempeñar un papel etiológico» a «ser factores etiológicos». Y el cuarto es la eliminación consiguiente de la cláusula «acompañada de síntomas oculares», ya incorporada mediante el adjetivo «sintomática».

El fundamento global de estos cambios es que no se trata de una redefinición, sino de un refinamiento que alinea la definición con el conocimiento actual. El DEWS III subraya, además, dos precisiones nosológicas: que el ojo seco es una enfermedad —no un síndrome— y que constituye un subconjunto de la enfermedad de la superficie ocular que puede coexistir con otras entidades, idea que se representa en un diagrama de Venn y que se desarrolla en el capítulo 9.²⁴

8.7 El hilo conceptual: de la dicotomía al driver etiológico

Contemplada en su conjunto, la evolución del concepto revela un hilo argumental coherente que recorre treinta años. En 1995, el taller del National Eye Institute estableció una dicotomía etiológica rígida entre deficiencia acuosa y evaporación.¹ En 2007, el DEWS I mantuvo esa dicotomía pero hizo de la enfermedad un proceso multifactorial, incorporando la hiperosmolaridad y la inflamación como mecanismos comunes.⁵ En 2017, el DEWS II convirtió la dicotomía en un espectro y desplazó el eje conceptual desde el tipo de déficit hacia la pérdida de homeostasis, con mecanismos que se retroalimentan en el círculo vicioso.⁶ En 2023, la serie TFOS Lifestyle expandió el catálogo de factores de riesgo modificables.³ Y en 2025, el DEWS III culmina este recorrido con la subclasificación por drivers etiológicos, que identifica mediante pruebas el mecanismo dominante en cada individuo y lo enlaza directamente con el manejo.²⁴,²⁵

El hilo conceptual puede resumirse en tres pasos: de clasificar por el tipo de déficit, a clasificar por la pérdida de homeostasis, y de ahí a clasificar por el driver etiológico accionable terapéuticamente. Cada etapa no invalida la anterior, sino que la integra en un marco más rico y más útil para la práctica. La subclasificación por drivers del DEWS III, lejos de ser una ruptura, es la maduración de un pensamiento que ha buscado, durante tres décadas, capturar la complejidad del ojo seco sin perder la utilidad clínica.

Aplicación clínica

Conocer la evolución del concepto tiene una utilidad práctica directa. Permite al clínico interpretar la literatura de las distintas épocas, comprendiendo que los estudios anteriores a 2017 emplean criterios diagnósticos y clasificaciones diferentes de los actuales, lo que condiciona la comparabilidad de sus resultados. Ayuda, además, a situar los cuestionarios y las pruebas en su marco: el esquema diagnóstico basado en la homeostasis procede del DEWS II, y la subclasificación por drivers que orienta el tratamiento, del DEWS III. Finalmente, la familiaridad con la definición vigente y con su fundamento evita errores conceptuales frecuentes, como considerar el ojo seco un mero síntoma o una molestia banal, cuando se trata de una enfermedad crónica con una fisiopatología definida.

Controversias y lagunas de evidencia

La propia sucesión de definiciones plantea la cuestión de su estabilidad: cada revisión, aunque justificada, dificulta la comparación temporal de la epidemiología y de los ensayos. La inclusión obligada de los síntomas en la definición deja fuera, por construcción, a los pacientes con signos sin síntomas, cuya naturaleza —enfermedad preclínica o entidad distinta— sigue debatiéndose (capítulo 9). El propio DEWS III reconoce que su enfoque por drivers requiere validación prospectiva, y la traslación de la definición a criterios operativos uniformes entre estudios continúa siendo imperfecta. La cuestión de fondo —hasta qué punto una definición de consenso captura una realidad biológica heterogénea— permanece abierta.

Puntos clave

• La primera definición formal de ojo seco fue la del taller del National Eye Institute de 1995, centrada en la película lagrimal y con una clasificación dicotómica acuodeficiente/evaporativa.
• El TFOS DEWS I (2007) introdujo el término «multifactorial» e incorporó la hiperosmolaridad y la inflamación al núcleo de la definición.
• El TFOS DEWS II (2017) situó la «pérdida de homeostasis» en el centro y añadió las anomalías neurosensoriales como factor etiológico.
• La serie TFOS Lifestyle (2023) catalogó los determinantes modificables y preparó el enfoque orientado a la acción del DEWS III.
• El TFOS DEWS III (2025) consta de tres informes (Digest, metodología diagnóstica y manejo) y propone la subclasificación por drivers etiológicos.
• La definición DEWS III introduce cuatro cambios respecto a la de 2017: «sintomática» al núcleo, «y/o superficie ocular», «factores etiológicos» y la retirada de la cláusula de síntomas.
• El ojo seco se define como una enfermedad —no un síndrome— y un subconjunto de la enfermedad de la superficie ocular.
• La evolución conceptual va del tipo de déficit a la pérdida de homeostasis y, de ahí, al driver etiológico accionable terapéuticamente.

Conclusiones

La historia del concepto de ojo seco es la de un refinamiento progresivo guiado por la evidencia. De un trastorno de la película lagrimal se ha pasado a una enfermedad multifactorial y sintomática de la superficie ocular, definida por la pérdida de homeostasis y subclasificada por sus drivers etiológicos. Cada taller ha aportado una capa conceptual —la naturaleza multifactorial, la hiperosmolaridad y la inflamación, la homeostasis, la dimensión neurosensorial, los factores de estilo de vida— sin descartar las anteriores, sino integrándolas en un marco más completo y más útil. El DEWS III, lejos de romper con esta tradición, la culmina al proponer un enfoque que conecta el diagnóstico con el tratamiento a través del mecanismo dominante en cada paciente. Sobre esta base histórica, el capítulo siguiente disecciona la definición vigente palabra por palabra, y los capítulos posteriores desarrollan la clasificación y el enfoque por drivers que constituyen el eje de esta obra.

Bibliografía

1. Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry workshop on Clinical Trials in Dry Eyes. CLAO J. 1995;21(4):221-232. PMID: 8565190

2. Craig JP, Nelson JD, Azar DT, Belmonte C, Bron AJ, Chauhan SK, et al. TFOS DEWS II report executive summary. Ocul Surf. 2017;15(4):802-812. PMID: 28797892 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.08.003

3. Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, Downie LE, Efron N, Galor A, et al. TFOS Lifestyle report executive summary: a lifestyle epidemic — ocular surface disease. Ocul Surf. 2023;30:240-253. PMID: 37659474 · DOI: 10.1016/j.jtos.2023.08.009

4. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, Criswell LA, Labetoulle M, Lietman TM, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):9-16. PMID: 27789466 · DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-210571

5. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):75-92. PMID: 17508116 · DOI: 10.1016/S1542-0124(12)70081-2

6. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, Caffery B, Dua HS, Joo CK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283. PMID: 28736335 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.008

7. Sullivan DA, Rocha EM, Aragona P, Clayton JA, Ding J, Golebiowski B, et al. TFOS DEWS II Sex, Gender, and Hormones Report. Ocul Surf. 2017;15(3):284-333. PMID: 28736336 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.04.001

8. Stapleton F, Alves M, Bunya VY, Jalbert I, Lekhanont K, Malet F, et al. TFOS DEWS II Epidemiology Report. Ocul Surf. 2017;15(3):334-365. PMID: 28736337 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.003

9. Willcox MDP, Argüeso P, Georgiev GA, Holopainen JM, Laurie GW, Millar TJ, et al. TFOS DEWS II Tear Film Report. Ocul Surf. 2017;15(3):366-403. PMID: 28736338 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.03.006

10. Belmonte C, Nichols JJ, Cox SM, Brock JA, Begley CG, Bereiter DA, et al. TFOS DEWS II pain and sensation report. Ocul Surf. 2017;15(3):404-437. PMID: 28736339 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.002

11. Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, Bonini S, Gabison EE, Jain S, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438-510. PMID: 28736340 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.011

12. Gomes JAP, Azar DT, Baudouin C, Efron N, Hirayama M, Horwath-Winter J, et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2017;15(3):511-538. PMID: 28736341 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.004

13. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, Djalilian A, Dogru M, Dumbleton K, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017;15(3):539-574. PMID: 28736342 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.001

14. Jones L, Downie LE, Korb D, Benitez-Del-Castillo JM, Dana R, Deng SX, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628. PMID: 28736343 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.006

15. Novack GD, Asbell P, Barabino S, Bergamini MVW, Ciolino JB, Foulks GN, et al. TFOS DEWS II Clinical Trial Design Report. Ocul Surf. 2017;15(3):629-649. PMID: 28736344 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.009

16. Alves M, Asbell P, Dogru M, Giannaccare G, Grau A, Gregory D, et al. TFOS Lifestyle report: impact of environmental conditions on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:1-52. PMID: 37062427 · DOI: 10.1016/j.jtos.2023.04.007

17. Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, Huntjens B, Inomata T, Jivraj S, et al. TFOS Lifestyle: impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252. PMID: 37062428 · DOI: 10.1016/j.jtos.2023.04.004

18. Markoulli M, Ahmad S, Arcot J, Arita R, Benitez-Del-Castillo J, Caffery B, et al. TFOS Lifestyle: impact of nutrition on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:226-271. PMID: 37100346 · DOI: 10.1016/j.jtos.2023.04.003

19. Sullivan DA, da Costa AX, Del Duca E, Doll T, Grupcheva CN, Lazreg S, et al. TFOS Lifestyle: impact of cosmetics on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:77-130. PMID: 37061220 · DOI: 10.1016/j.jtos.2023.04.005

20. Jones L, Efron N, Bandamwar K, Barnett M, Jacobs DS, Jalbert I, et al. TFOS Lifestyle: impact of contact lenses on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:175-219. PMID: 37149139 · DOI: 10.1016/j.jtos.2023.04.010

21. Gomes JAP, Azar DT, Baudouin C, Bitton E, Chen W, Hafezi F, et al. TFOS Lifestyle: impact of elective medications and procedures on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:331-385. PMID: 37087043 · DOI: 10.1016/j.jtos.2023.04.011

22. Stapleton F, Abad JC, Barabino S, Burnett A, Iyer G, Lekhanont K, et al. TFOS Lifestyle: impact of societal challenges on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:165-199. PMID: 37062429 · DOI: 10.1016/j.jtos.2023.04.006

23. Stapleton F, Argüeso P, Asbell P, Azar D, Bosworth C, Chen W, et al. TFOS DEWS III: Digest. Am J Ophthalmol. 2025;279:451-553. Corrigendum en: Am J Ophthalmol. 2026;288:350-1. PMID: 40472874 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.05.040

24. Wolffsohn JS, Benítez-Del-Castillo JM, Loya-Garcia D, Inomata T, Iyer G, Liang L, et al. TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology. Am J Ophthalmol. 2025;279:387-450. PMID: 40451408 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.05.033

25. Jones L, Craig JP, Markoulli M, Vehof J, Wang MTM, Wolffsohn JS, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386. PMID: 40467022 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.05.039