Capítulo 55. Ojo seco perioperatorio (cirugía refractiva y de catarata)

CAPÍTULO 55 Sección VII El ojo seco en contextos específicos

Sinopsis

Cuando la meta quirúrgica es la emetropía y la independencia de las gafas, el ojo seco deja de ser una comorbilidad menor y pasa a ser un determinante directo del resultado refractivo y de la satisfacción del paciente. Este capítulo desarrolla esa relación en sus dos direcciones: la cirugía como desencadenante de enfermedad de novo y como amplificadora de una enfermedad preexistente no reconocida. Aborda la magnitud del problema y el impacto del ojo seco preoperatorio sobre la biometría; el cribado y la optimización antes de operar, con el algoritmo de consenso de referencia; la fisiopatología y la cronología del ojo seco tras la queratomileusis in situ asistida por láser; la comparación con la extracción de lentículo por incisión pequeña y la queratectomía fotorrefractiva; la cirugía de catarata y sus mecanismos; la prevención y el manejo perioperatorio; y el abordaje del paciente insatisfecho. La idea rectora es que la mayoría de los candidatos con enfermedad de superficie están asintomáticos, que el cribado basado en síntomas fracasa sistemáticamente, y que la regla operativa es tratar, volver a medir y solo entonces operar.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer la elevada prevalencia de enfermedad de superficie no diagnosticada en el candidato a cirugía.
• Explicar cómo el ojo seco degrada la biometría y el resultado refractivo.
• Aplicar un protocolo de cribado y optimización preoperatoria.
• Describir la fisiopatología neurotrófica y la cronología del ojo seco tras cirugía refractiva.
• Comparar el impacto de las distintas técnicas refractivas sobre la superficie y la inervación.
• Estructurar el diagnóstico diferencial del paciente insatisfecho tras cirugía.

Introducción

El consenso vigente clasifica la cirugía ocular como factor de riesgo de ojo seco con evidencia consistente y carácter no modificable, y señala que prácticamente toda cirugía ocular se ha asociado a un mayor riesgo, siendo la evidencia más sólida la de la cirugía refractiva y la de catarata.¹ Conviene precisar la fuente: el propio consenso advierte que las cirugías oftálmicas fueron revisadas en informes previos y no se actualizan en su compendio, de modo que la doctrina específica procede del informe de estilo de vida sobre medicaciones y procedimientos electivos y del informe de manejo, complementados con la literatura primaria.¹,²,³

55.1 Magnitud del problema y su impacto sobre la biometría

La prevalencia de enfermedad de superficie no diagnosticada en el candidato a cirugía es muy superior a la que el clínico anticipa. El estudio prospectivo multicéntrico de Trattler, sobre candidatos a facoemulsificación, halló un tiempo de rotura igual o inferior a cinco segundos en el 62,9 %, tinción corneal en el 77 % —central en la mitad— y, sobre todo, una disociación capital: casi el 60 % nunca había referido sensación de cuerpo extraño.⁴ La serie de Gupta, sobre ciento veinte pacientes consecutivos, encontró osmolaridad anormal en el 56,7 % y metaloproteinasa 9 positiva en el 63,3 %, con al menos una prueba alterada en el 80 %; y el dato decisivo es que, en el subgrupo asintomático, el 85 % tenía al menos una prueba anormal.⁵ Cochener documentó además disfunción de las glándulas de Meibomio en el 52 % de los candidatos, con la mitad de ellos asintomáticos.⁶ La conclusión es inequívoca: el cribado basado solo en síntomas fracasa de forma sistemática.

El impacto sobre la biometría deriva de que la película lagrimal es la primera superficie refractiva del ojo, de modo que su inestabilidad degrada la reflexión especular sobre la que se basan el queratómetro, el topógrafo y el biómetro óptico. Epitropoulos demostró que los pacientes hiperosmolares presentaban mayor variabilidad de la queratometría media, más ojos con diferencias de al menos una dioptría en el astigmatismo medido y más ojos con diferencias superiores a media dioptría en el poder calculado de la lente intraocular; y, de nuevo, no hubo diferencias al agrupar por ojo seco autorreferido, pues los síntomas no identifican al paciente en riesgo mientras que la osmolaridad sí.⁷ La revisión sistemática de Biela confirmó que el error absoluto medio se redujo significativamente tras tratar el ojo seco en los cuatro estudios analizados, y Hovanesian mostró que veintiocho días de lifitegrast antes de repetir la biometría mejoraban la exactitud predictiva del equivalente esférico.⁸,⁹ Los errores refractivos posquirúrgicos son, por tanto, reducibles optimizando la superficie antes de medir, algo especialmente crítico con las lentes de diseño avanzado, donde la tolerancia al error residual es mínima.

55.2 Cribado y optimización preoperatoria

Existe consenso en que la superficie debe optimizarse antes de la cirugía para reducir los errores refractivos, la fluctuación visual y la sintomatología nueva o agravada, y el consenso sugiere que el manejo proactivo debería convertirse en estándar de cuidado.² La batería mínima, ordenada de menos a más invasiva, comprende un cuestionario de síntomas —con la advertencia de que por sí solo infradetecta—, la osmolaridad lagrimal, la metaloproteinasa 9 de punto de asistencia, el tiempo de rotura, las tinciones vitales, la meibografía con interferometría y expresibilidad, y una exploración dirigida a las alteraciones que el cirujano debe reconocer antes de medir: la distrofia de la membrana basal epitelial, los nódulos de Salzmann, el pterigión y la blefaritis.⁴,⁵,⁶,¹⁰

El algoritmo de consenso del comité de córnea de la sociedad americana, publicado por Starr, es la referencia del epígrafe, y nació de constatar que la mayoría de los cirujanos reconocía la importancia del ojo seco pero desconocía las guías vigentes.¹¹ Su arquitectura tiene cinco pasos: el cribado universal de todo candidato con cuestionario y pruebas objetivas no invasivas antes de instilar nada; la exploración dirigida con una secuencia nemotécnica que obliga a mirar la superficie, elevar el párpado superior, traccionarlo para valorar la laxitud y presionar las glándulas de Meibomio; la clasificación en dos ejes, según la enfermedad sea o no visualmente significativa y según su subtipo; el tratamiento dirigido con repetición de la biometría una vez normalizada la superficie; y la reevaluación final antes de decidir sobre una lente de diseño avanzado o sobre la cirugía corneal.¹¹ Este tercer paso equivale, en el lenguaje de esta obra, a identificar el driver dominante antes de operar.

No existe un intervalo de optimización consensuado con evidencia de alto nivel, y los plazos proceden de los propios diseños de los ensayos.²,¹¹ Una regla práctica defendible es dedicar de dos a cuatro semanas a la enfermedad leve o moderada con lubricación intensiva sin conservantes, y de seis a doce semanas cuando hay disfunción de Meibomio significativa, inflamación o hiperosmolaridad marcada, repitiendo siempre la biometría y aceptándola solo cuando las medidas sean reproducibles.⁸,⁹,¹¹ El mensaje editorial es que la decisión de operar no debe tomarse sobre una biometría obtenida en una superficie enferma: tratar, volver a medir y entonces operar.

En el candidato a cirugía refractiva conviene añadir al cribado el antecedente de uso de lentes de contacto, la atopia, la medicación anticolinérgica y, de forma crítica, el dolor ocular basal. Betz demostró que el dolor preoperatorio era predictor independiente de dolor persistente a los seis meses, junto con los síntomas depresivos preoperatorios, el uso de antialérgicos orales y la intensidad del dolor el primer día posoperatorio.¹² Se debe cribar, por tanto, el dolor y el estado afectivo, no solo la lágrima.

55.3 La queratomileusis in situ asistida por láser

Su fisiopatología es esencialmente neurotrófica. El corte del lentículo secciona los troncos nerviosos estromales y todo el plexo subbasal salvo en la bisagra, y la fotoablación elimina axones adicionales en el lecho.¹³,¹⁴ De ahí una cascada: la denervación aguda con degeneración distal, el descenso de la sensibilidad corneal que reduce el arco reflejo hacia la glándula lagrimal, la disminución de la frecuencia y la completitud del parpadeo con el consiguiente componente evaporativo, la reducción de la expresión de mucinas, y una epiteliopatía neurotrófica por pérdida del soporte trófico neuronal, a lo que se suma el cambio de curvatura corneal.¹⁴,¹⁵ Chao desarrolló el marco de que el ojo seco posterior es, en una fracción de los pacientes, un fenómeno neuropático más que puramente lagrimal.¹³

La regeneración nerviosa es lenta e imperfecta, con menor densidad, arquitectura alterada y sensibilidad disminuida, y es tanto más incompleta cuanto más proximal la sección; la sensibilidad recupera valores basales entre los seis y los doce meses, pero una proporción significativa mantiene síntomas por regeneración defectuosa, y los modelos animales muestran que las alteraciones morfológicas persisten aunque la densidad se normalice, lo que constituye el sustrato de la disociación entre signos y síntomas.¹ En cuanto a la cronología, Toda describe que los síntomas y signos suelen durar alrededor de un mes, con un pequeño número de pacientes sintomáticos más de un año, y distingue explícitamente el dolor crónico de superficie como entidad clínica distinta del ojo seco.¹⁵ El ensayo de De Paiva halló una incidencia próxima a la mitad de los pacientes a la semana, que descendía progresivamente hasta el tercer y sexto mes, con el grado de miopía y la profundidad de ablación como factores de riesgo, y con la enfermedad apareciendo con frecuencia en pacientes sin antecedente previo.¹⁶ Los síntomas de sequedad pueden aparecer en más de la mitad de los operados, con complicaciones relevantes en torno al 10 %, y un metaanálisis confirmó la reducción significativa tanto del tiempo de rotura como de la producción lagrimal.¹⁴,¹⁷

55.4 Comparación entre técnicas refractivas

La extracción de lentículo por incisión pequeña prescinde del lentículo tallado y requiere solo una incisión de pocos milímetros, por lo que preserva los nervios estromales anteriores en la mayor parte de la circunferencia. El consenso lo formula con precisión: el daño nervioso es menos marcado que con la técnica del lentículo, con regeneración más rápida a los tres meses, pero sin diferencia significativa a los seis.¹ Esa doble afirmación —ventaja precoz, convergencia tardía— debe ser el eje honesto de la comparación.

La evidencia clínica es consistente en las variables objetivas. Denoyer halló a los seis meses una gravedad global significativamente menor con la incisión pequeña, con mejor sensibilidad corneal al mes y mayor densidad nerviosa en la microscopía confocal a uno y seis meses, y documentó correlaciones entre la densidad de fibras largas y el índice de síntomas que apoyan una causalidad del nervio al síntoma.¹⁸ El metaanálisis de Kobashi confirmó mejor tiempo de rotura, mejor índice de síntomas a los seis meses y mayor sensibilidad y densidad nerviosa, sin diferencias en el Schirmer ni en la osmolaridad.¹⁹ El trabajo experimental de Mohamed-Noriega mostró que solo el grupo de incisión pequeña recuperaba la longitud y la densidad subbasal a las cuatro semanas.²⁰

El contrapunto es imprescindible por rigor. El ensayo contralateral aleatorizado de Ma y Manche confirmó una mayor denervación con el lentículo a uno, tres y seis meses, pero a los doce meses ambos grupos habían regresado a la sensibilidad basal y, sobre todo, no hubo diferencia en el índice de síntomas en ninguna visita, mejorando además respecto al preoperatorio en ambos grupos.²¹ La lectura editorial obligada es que la superioridad de la incisión pequeña está sólidamente demostrada en las variables de inervación y en varias de película lagrimal, pero su traducción en síntomas percibidos a largo plazo es mucho menos consistente, y que en pacientes bien seleccionados la corrección de la ametropía puede incluso mejorar los síntomas respecto al basal.

La queratectomía fotorrefractiva no crea lentículo ni secciona troncos estromales profundos: retira el epitelio y fotoablaciona la superficie anterior. Su regeneración nerviosa y su recuperación de la sensibilidad son más rápidas, aunque la densidad y la arquitectura pueden permanecer reducidas uno o dos años.¹ El metaanálisis de Sambhi no halló reducciones significativas del tiempo de rotura ni de la producción lagrimal con esta técnica, a diferencia del lentículo.¹⁷ El ensayo contralateral de Murakami mostró que ambos procedimientos aumentaban los síntomas a uno, tres y seis meses, con retorno al basal a los doce, pero que la técnica de superficie producía más fluctuación visual al mes por la reepitelización.²² No es, por tanto, un procedimiento sin ojo seco, sino uno de molestias precoces intensas con menor impacto neurotrófico a medio plazo.

55.5 La cirugía de catarata

Sus mecanismos son múltiples y de peso desigual.¹ La incisión corneal secciona nervios en su trayecto radial, si bien las incisiones perilimbares pequeñas han minimizado el riesgo y los muñones quedan bien alineados, favoreciendo la regeneración; Cho y Kim demostraron que importa más la configuración que la localización, pues la incisión acanalada empeoraba el tiempo de rotura y los síntomas frente a la no acanalada, sin diferencias entre la vía superior y la temporal.¹,²³ El mismo trabajo halló una correlación significativa entre el tiempo de exposición a la luz del microscopio y el empeoramiento de las pruebas, mientras que no la hubo con la energía de facoemulsificación.²³ Se suman la toxicidad de los colirios perioperatorios —la povidona, los anestésicos, los antibióticos, los antiinflamatorios y los corticoides, muchos con conservante—, la inflamación posquirúrgica, la desecación y la irrigación durante el acto, la manipulación palpebral y la pérdida de células caliciformes.¹

Las cifras de incidencia divergen según la definición empleada, y esa divergencia es en sí misma informativa. El metaanálisis de Miura halló que el 37,4 % de los pacientes sin enfermedad previa la desarrollan tras la cirugía, con un pico de gravedad el primer día y persistencia de uno a doce meses, mientras que Kasetsuwan, con criterios estrictos, comunicó un 9,8 % a los siete días, con el máximo de gravedad en esa fecha.²⁴,²⁵ El hallazgo de mayor valor conceptual es el de Han: tras la cirugía empeoran los síntomas, las anomalías del margen palpebral, el tiempo de rotura y la expresibilidad del meibum, pero no cambian la puntuación meibográfica ni el menisco, de modo que la función meibomiana se altera sin cambio estructural, una disfunción funcional potencialmente reversible que explica por qué la meibografía puede ser normal en un paciente sintomático.²⁶

55.6 Prevención y manejo perioperatorio

El ojo seco perioperatorio es en gran medida prevenible o atenuable, y el manejo proactivo del componente evaporativo mejora la función glandular, la experiencia del paciente y el rendimiento visual posoperatorio.² La base es la lubricación sin conservantes a lo largo de todo el trayecto, dada la elevada carga de colirios del posoperatorio, y las estrategias prácticas para reducir esa carga incluyen elegir formulaciones sin conservante o en monodosis, la profilaxis intracamerular en lugar de pautas tópicas prolongadas y el acortamiento de las pautas.¹,²

El escalón de mayor rendimiento es tratar la disfunción de Meibomio antes de operar. El ensayo de Song comparó tres estrategias y halló que la cohorte tratada preoperatoriamente superaba a la que recibió un tratamiento posoperatorio intensificado en el margen palpebral y en la calidad y expresibilidad del meibum al mes, y en la estabilidad lagrimal a los tres meses: tratar antes es superior a tratar después con más intensidad.²⁷ El ensayo de Matossian con termopulsación vectorizada antes de una lente de foco extendido mostró mayor mejoría de la puntuación meibomiana y menor tinción, con menor molestia por halos, aunque —y debe reportarse por honestidad— con mayor incidencia de molestia por imágenes múltiples.²⁸ El consenso documenta además la luz pulsada, la fotobiomodulación y la higiene palpebral perioperatorias, planteando no obstante la duda de coste-beneficio de tratar profilácticamente a individuos sanos y asintomáticos.²

En cuanto a los antiinflamatorios, Ambrósio ya proponía la ciclosporina preoperatoria en el candidato con signos de sequedad, y su uso posoperatorio prolongado normaliza la metaloproteinasa lagrimal a los seis meses.¹⁴ El lifitegrast durante veintiocho días antes de la biometría es la evidencia más directa de que tratar el ojo seco cambia el resultado refractivo, y la revisión sistemática confirma que el error refractivo disminuye tras tratar la enfermedad con cualquiera de los inmunomoduladores o el corticoide de baja penetración.⁸,⁹ Los omega-3 reesterificados reducen la osmolaridad y la positividad de la metaloproteinasa antes de la biometría, aunque deben presentarse como opción de bajo riesgo con evidencia heterogénea, a la luz de la controversia expuesta en su capítulo.² La oclusión punctal se reserva como rescate y el suero autólogo o el plasma rico en factores de crecimiento para la enfermedad refractaria o la epiteliopatía neurotrófica persistente.²,¹⁴ Finalmente, hay decisiones quirúrgicas relevantes: considerar la incisión pequeña o la cirugía de superficie frente al lentículo en el candidato con enfermedad previa, ser prudente con las lentes de diseño avanzado si la superficie no se normaliza, minimizar el tiempo de exposición a la luz del microscopio y evitar la incisión acanalada.¹⁸,¹⁹,²³,²⁸

55.7 El paciente insatisfecho tras la cirugía

La insatisfacción tras las lentes correctoras de presbicia se debe en dos tercios de los casos a dos causas tratables: el error refractivo residual y el ojo seco, con la visión borrosa como motivo de consulta más frecuente.² El diagnóstico diferencial debe estructurarse en cuatro categorías no excluyentes. El error refractivo residual se sospecha ante una queja estable que mejora con la refracción o el estenopeico, recordando que puede derivarse de una biometría tomada sobre una superficie enferma.⁷,⁸,⁹ El ojo seco se sospecha ante una visión que fluctúa y mejora tras el parpadeo, peor al final del día, con queratometrías irreproducibles, y su curso esperable es la mejoría en uno a tres meses tras la catarata y en seis a doce tras la cirugía refractiva.¹⁵,²⁴,²⁵ El dolor crónico o neuropático se sospecha ante síntomas desproporcionados a los signos, dolor urente más que sequedad, fotofobia intensa y respuesta nula a los lubricantes con agudeza conservada; Betz documentó que la frecuencia de dolor ocular pasaba del 7 % preoperatorio al 24 % a los seis meses, con un 11 % de dolor persistente, y —dato de máxima importancia conceptual— no halló asociación entre los signos de disfunción lagrimal y el dolor, lo que constituye el argumento central para el diagnóstico neuropático.¹²,¹⁵ Y las causas ópticas y estructurales ajenas a la superficie incluyen el descentramiento o la opacificación capsular, las disfotopsias, la ectasia, el crecimiento epitelial y las causas retinianas.²⁸

El abordaje escalonado consiste en caracterizar el síntoma, realizar una refracción completa, aplicar la batería de superficie repetida tras un ciclo de optimización intensiva sin conservantes, repetir la biometría y la topografía una vez estabilizada la superficie —nunca reoperar sobre datos obtenidos con la superficie enferma—, sospechar dolor neuropático cuando los síntomas desbordan a los signos y evitar entonces el ciclo de reintervenciones, y comunicar validando la queja y explicando el curso temporal esperable.⁸,¹¹,¹² El mejor tratamiento del paciente insatisfecho es, sin embargo, la prevención: el cribado y la optimización preoperatoria, y un consentimiento informado que incluya explícitamente el ojo seco y la fluctuación visual como efectos esperables.

Aplicación clínica

En la práctica, la lección de este capítulo es que el cirujano debe explorar la superficie de todo candidato aunque no refiera nada, porque la mayoría de los pacientes con enfermedad están asintomáticos. Basta una batería breve y ordenada —cuestionario, osmolaridad y metaloproteinasa antes de instilar nada, tiempo de rotura, tinción, exploración del margen y meibografía— para reclasificar a un porcentaje sorprendente de candidatos. Ante una superficie alterada, la conducta es tratar durante semanas, repetir la biometría y solo entonces programar, siendo la disfunción de Meibomio el objetivo de mayor rendimiento y el tratamiento preoperatorio superior al posoperatorio intensificado. En el candidato refractivo con enfermedad previa conviene considerar la incisión pequeña o la cirugía de superficie, y cribar el dolor basal y el estado afectivo además de la lágrima. Tras la cirugía, la lubricación sin conservantes y el control de la carga de conservantes del régimen posoperatorio son medidas sencillas y de impacto demostrado. Y ante el paciente insatisfecho, la secuencia es refracción, superficie, y solo después reconsiderar la óptica, sin reoperar jamás sobre datos tomados en una superficie enferma.

Controversias e incertidumbres

Varias cuestiones siguen abiertas. Las cifras de incidencia tras la cirugía de catarata oscilan entre el 10 % y el 37 % según la definición empleada, y un metaanálisis concluye que en la población general la enfermedad permanece globalmente sin cambios al mes, siendo la disfunción de Meibomio preexistente el gran modificador del efecto.²⁴,²⁵ La superioridad de la incisión pequeña sobre el lentículo está demostrada en la inervación pero no se traduce de forma consistente en los síntomas a largo plazo.¹⁹,²¹ No existe un intervalo de optimización preoperatoria consensuado con evidencia de alto nivel.⁸,¹¹ Y el consenso plantea explícitamente la duda de coste-beneficio de tratar profilácticamente a individuos sanos y asintomáticos antes de operar.²

Puntos clave

• La mayoría de los candidatos con enfermedad de superficie están asintomáticos: el cribado por síntomas fracasa sistemáticamente.
• La hiperosmolaridad degrada la reproducibilidad de la queratometría y el cálculo de la lente; el ojo seco autorreferido no lo predice.
• El algoritmo de consenso obliga a cribar a todos, explorar de forma dirigida, clasificar y tratar antes de medir de nuevo.
• Tras la cirugía refractiva, el mecanismo es neurotrófico: denervación, menor secreción refleja y menor parpadeo, con recuperación en 6-12 meses y una cola de pacientes crónicos.
• La incisión pequeña preserva más inervación que el lentículo, pero la ventaja sintomática a largo plazo es inconsistente.
• Tras la catarata, la disfunción meibomiana es funcional y puede darse con meibografía normal; tratarla antes supera a intensificar el tratamiento después.
• En el paciente insatisfecho, dos tercios de las causas son tratables: el error refractivo residual y el ojo seco; nunca reoperar sobre una biometría tomada en superficie enferma.

Conclusiones

El ojo seco perioperatorio ilustra mejor que ningún otro contexto por qué la superficie ocular ha dejado de ser un asunto accesorio de la cirugía. La película lagrimal es la primera superficie refractiva del ojo, y su inestabilidad se traduce directamente en queratometrías irreproducibles, cálculos erróneos y sorpresas refractivas, un efecto que la evidencia demuestra reversible al optimizar la superficie antes de medir. La cirugía es a la vez desencadenante y amplificadora: la refractiva lesiona el plexo nervioso y desencadena una cascada neurotrófica cuya recuperación tarda entre seis y doce meses y deja una minoría crónica; la de catarata suma la incisión, la luz del microscopio, los colirios conservados y una disfunción meibomiana funcional que puede pasar inadvertida en la meibografía. Frente a ello, la conducta que la evidencia sostiene es sencilla de enunciar y exigente de aplicar: cribar a todos con pruebas objetivas porque los síntomas engañan, tratar el driver dominante durante las semanas necesarias, repetir la biometría y aceptar solo medidas reproducibles, y elegir la técnica y la lente en función del estado real de la superficie. Cuando pese a todo aparece el paciente insatisfecho, la disciplina de descartar por orden el error refractivo, el ojo seco y, si los síntomas desbordan a los signos, el dolor neuropático, evita el ciclo estéril de reintervenciones y devuelve al paciente lo que más necesita: una explicación creíble y un plan con plazos.

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