Apéndice E. Vademécum de lubricantes y fármacos para el ojo seco

APÉNDICE E Consulta rápida

Sinopsis

Este apéndice reúne en formato de consulta el arsenal terapéutico del ojo seco, organizado por clases: los sustitutos lagrimales según su agente activo y su vehículo, los sistemas conservantes con su gradiente de toxicidad, los secretagogos, los antiinflamatorios y los inmunomoduladores, los agentes del margen palpebral, los hemoderivados y los suplementos. De cada agente se indican la concentración habitual, el mecanismo, la pauta, la indicación preferente por driver y el capítulo donde se desarrolla su evidencia. La disponibilidad de muchos de estos agentes es geográficamente muy desigual —los secretagogos tópicos son de uso rutinario en Asia y no están comercializados en Europa ni en Estados Unidos, mientras que la varenicline nasal solo está aprobada en Estados Unidos—, por lo que las tablas se leen como un mapa del arsenal posible y no como una lista de lo disponible en cualquier país. Los nombres comerciales se omiten deliberadamente: cambian por región y con el tiempo, mientras que el principio activo y el vehículo son lo que determina el efecto.

E.1 Sustitutos lagrimales: agentes activos

Agente	Concentración habitual	Propiedad dominante	Driver preferente	Cap.
Hialuronato sódico	0,1-0,4 %	Viscoelástico, mucomimético, retención de agua, cicatrizante	Acuodeficiente e inestabilidad; el más versátil	39
Carboximetilcelulosa	0,5-1 %	Viscosidad media, adhesión al epitelio	Acuodeficiente; daño epitelial	39
Hidroxipropilmetilcelulosa	0,3-0,5 %	Viscosidad baja-media, buena tolerancia	Enfermedad leve; uso frecuente	39
Alcohol polivinílico / povidona	1,4-2 %	Baja viscosidad, tensioactivo, buena humectación	Enfermedad leve; poca visión borrosa	39
Hidroxipropilguar	Sistema gelificante	Gelifica al contactar con la superficie según el pH	Inestabilidad; retención prolongada	39
Trehalosa	3 %	Osmoprotector y bioprotector, antiapoptótico	Hiperosmolaridad; daño epitelial	39
Eritritol, L-carnitina, betaína	Variable	Osmoprotectores compatibles	Hiperosmolaridad	39
Emulsiones lipídicas (aceite mineral, ricino, fosfolípidos)	Variable	Reponen la capa lipídica, frenan la evaporación	Evaporativo por deficiencia lipídica	39
Alcanos semifluorados (perfluorobutilpentano)	100 %	Sin agua; se extiende y estabiliza la capa lipídica	Evaporativo; intolerancia a acuosos	39
Geles y pomadas (carbómero, vaselina-lanolina)	Variable	Retención muy prolongada, visión borrosa	Uso nocturno; exposición	39

E.2 Sistemas conservantes: gradiente de toxicidad

Sistema	Mecanismo	Toxicidad relativa	Recomendación	Cap.
Cloruro de benzalconio	Detergente catiónico que solubiliza membranas	Máxima, acumulativa y dosis-dependiente	Evitar en uso frecuente, superficie dañada, glaucoma y politerapia	40
Otros clásicos (clorhexidina, parabenos, mercuriales)	Biocidas diversos	Alta a moderada	En desuso	40
Sistemas iónicos tamponados	Tampón iónico con zinc	Baja	Antiglaucomatosos mejor tolerados	40
Oxidativos «de desaparición» (perborato, complejo oxicloro)	Se degradan a agua y oxígeno en la lágrima	Baja	Multidosis de baja toxicidad	40
Poliquaternio-1	Amonio cuaternario polimérico, penetra poco	Baja	Multidosis mejor tolerado	40
Sin conservante (monodosis o multidosis con válvula)	Barrera física antimicrobiana	Mínima	Estándar en uso frecuente y superficie comprometida	40

E.3 Secretagogos

Agente	Concentración	Mecanismo	Pauta	Indicación	Cap.
Diquafosol	3 %	Agonista P2Y2: agua + mucina MUC5AC	6×/día (3× la forma prolongada)	Acuodeficiente y mucínico (Asia)	41
Rebamipida	2 %	Secretagogo mucínico, trófico caliciforme, citoprotector	4×/día	Déficit mucínico con rotura corta (Asia)	41
Varenicline nasal	Espray	Agonista nicotínico; neuroestimulación del reflejo lagrimal	1 pulverización/fosa, 2×/día	Superficie irritable; no toca el ojo (EE. UU.)	41
Pilocarpina oral	5 mg	Agonista muscarínico no selectivo	5 mg 4×/día	Sjögren con sequedad oral	41, 57
Cevimelina oral	30 mg	Agonista muscarínico M3 selectivo	30 mg 3×/día	Sjögren con sequedad oral	41, 57

E.4 Antiinflamatorios e inmunomoduladores

Agente	Concentración	Mecanismo	Pauta	Papel	Cap.
Loteprednol	0,2-0,5 %	Corticoide éster de baja penetración	2-4×/día, 2-4 semanas	Inducción y brote; el de elección por seguridad	44
Fluorometolona	0,1 %	Corticoide de baja penetración	2-4×/día, pulso corto	Inducción y brote	44
Metilprednisolona, prednisolona, dexametasona	Variable	Corticoides de mayor potencia y penetración	Pulso corto con control de presión	Reagudización grave	44
Ciclosporina A	0,05 %, 0,09 %, 0,1 %	Inhibidor de calcineurina; bloquea la interleucina 2	2×/día (1×/día la catiónica)	Mantenimiento inmunomodulador; latencia de meses	45
Lifitegrast	5 %	Antagonista LFA-1/ICAM-1; bloquea adhesión y migración	2×/día	Mantenimiento; inicio rápido (2 semanas); disgeusia	46
Tacrólimus	0,01-0,03 %	Inhibidor de calcineurina más potente	1-2×/día	Inmunomediado refractario (fuera de indicación)	46

E.5 Agentes del margen palpebral y del componente evaporativo

Agente	Concentración	Mecanismo	Pauta	Indicación	Cap.
Aceite del árbol del té / terpinen-4-ol	2,5 % (evitar altas)	Antiparasitario; tóxico glandular a alta concentración	2×/día, 4-6 semanas	Demodex, primera línea domiciliaria	49
Lotilaner	0,25 %	Inhibidor del canal de cloro del ácaro	2×/día, 6 semanas	Blefaritis por Demodex (aprobado)	49
Ácido hipocloroso	0,01-0,2 %	Antimicrobiano de amplio espectro	1-2×/día en espray	Carga bacteriana del margen	49
Azitromicina tópica	15 mg/g	Macrólido antiinflamatorio y antilipasa	Pauta corta descendente	Blefaritis posterior y disfunción de Meibomio	49
Doxiciclina oral	40-100 mg	Antiinflamatorio anti-metaloproteinasa y antilipasa	1-2×/día, semanas o meses	Disfunción de Meibomio y rosácea; contraindicada en embarazo y < 8 años	49
Azitromicina oral	Pauta corta	Macrólido antiinflamatorio	Ciclos cortos	Alternativa a doxiciclina; vigilar el intervalo QT	49
Sulfuro de selenio	Pomada	Rompe agregados de queratina del orificio	2×/semana	Emergente; hiperqueratinización	49

E.6 Hemoderivados y regeneradores

Producto	Concentración	Aporte	Indicación	Cap.
Suero autólogo	20-50 %	Factores de crecimiento, fibronectina, vitaminas, sustancia P	Enfermedad grave, Sjögren, injerto contra huésped, defecto epitelial, dolor neuropático	43
Suero alogénico	20-50 %	Igual, de donante sano	Cuando el autólogo no es viable	43
Suero de cordón umbilical	Variable	Mayor riqueza en factores y neurotróficos	Alto potencial neurotrófico	43
Plasma rico en plaquetas / en factores de crecimiento	Variable	Factores de gránulos plaquetarios; el segundo sin leucocitos	Alternativa de preparación más rápida	43
Cenegermin	0,002 %	Factor de crecimiento nervioso recombinante	Queratitis neurotrófica (aprobado)	43, 51, 63

E.7 Suplementos y coadyuvantes

Agente	Dosis	Evidencia	Recomendación	Cap.
Omega-3 (EPA + DHA)	1-2 g/día, forma reesterificada o de krill	Controvertida: gran ensayo negativo frente a metaanálisis positivos	Coadyuvante razonable en evaporativo; expectativa modesta; ≥ 3 meses	50
Vitamina D	Según déficit	Niveles bajos asociados; ensayos positivos en deficientes	Cribar y corregir el déficit	50
Vitamina A tópica	Palmitato de retinilo	Ensayo comparable a ciclosporina	Útil; evitar la isotretinoína sistémica	50
Astaxantina y antioxidantes	Variable	Ensayo positivo en enfermedad leve-moderada	Coadyuvante razonable	50
Lactoferrina oral	Variable	Ensayos combinados positivos	Prometedora, evidencia en desarrollo	50

E.8 Notas de uso

Tres advertencias transversales gobiernan la lectura de estas tablas. La primera es la carga de conservante: cualquier agente de la lista, por benigno que sea su principio activo, se vuelve lesivo si se instila con frecuencia en formulación conservada, de modo que la elección del sistema conservante pesa tanto como la del agente. La segunda es la latencia: los inmunomoduladores tardan semanas o meses en actuar, y suspenderlos antes de tiempo por falta de respuesta es uno de los errores más frecuentes y más evitables. Y la tercera es la disponibilidad: buena parte de este arsenal —los secretagogos tópicos, la varenicline nasal, algunas formulaciones de ciclosporina— está comercializada solo en determinadas regiones, por lo que la elección real se hace siempre dentro del subconjunto accesible, y conviene conocer el arsenal completo para saber qué se está sustituyendo cuando no se dispone de la opción de primera elección.

Bibliografía

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