Capítulo 37. Principios generales y algoritmo escalonado de prescripción

CAPÍTULO 37 Sección VI Manejo y terapéutica: enfoque escalonado DEWS III

Sinopsis

El tratamiento del ojo seco persigue restaurar la homeostasis, romper el círculo vicioso, aliviar los síntomas y proteger la superficie, y se organiza en un algoritmo escalonado dirigido a los drivers. Este capítulo abre la sección de manejo y fija su marco —los tratamientos concretos se desarrollan en los capítulos siguientes y la subclasificación por drivers en el 36—. Presenta los objetivos del tratamiento y la naturaleza crónica de la enfermedad; los principios generales del TFOS DEWS III, que prescribe según el driver y la gravedad y aborda los factores modificables y la iatrogenia; el algoritmo escalonado en cuatro pasos, heredado del DEWS II y actualizado; la adaptación del escalón al fenotipo y a la gravedad; el manejo de la enfermedad episódica y de las reagudizaciones; la adherencia, el coste y la medición de la respuesta con síntomas y signos; y las novedades del DEWS III hacia una medicina personalizada. La idea rectora es que el eje del tratamiento es el driver y el ritmo es el escalón por gravedad, que los pasos se suman y no se sustituyen, y que la respuesta se mide combinando síntomas y signos.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Enunciar los objetivos del tratamiento del ojo seco y sus implicaciones como enfermedad crónica.
• Aplicar los principios del DEWS III: tratar según el driver y la gravedad y abordar los factores modificables.
• Describir el algoritmo escalonado en cuatro pasos y su lógica.
• Adaptar el escalón al fenotipo y a la gravedad.
• Distinguir el manejo de fondo del de las reagudizaciones.
• Medir la respuesta con síntomas, signos y biomarcadores, y comprender la orientación personalizada.

Introducción

El objetivo de las terapias del ojo seco es restaurar la homeostasis de la película lagrimal y del microambiente de la superficie, en muchos casos estabilizando la película preocular.¹ Esto es coherente con la definición de la enfermedad, cuyo eje es precisamente la pérdida de homeostasis.² Este capítulo fija el marco del tratamiento —los objetivos, los principios y la arquitectura del algoritmo escalonado— y remite los tratamientos concretos a los capítulos siguientes y la subclasificación por drivers al capítulo 36.

37.1 Los objetivos del tratamiento

La meta central es restaurar la homeostasis, y el fin operativo es minimizar la perpetuación del círculo vicioso de inestabilidad, hiperosmolaridad, inflamación y daño epitelial.¹,³ La hiperosmolaridad es el mecanismo pivote que desencadena y amplifica el ciclo, y la disfunción de Meibomio lo alimenta por la vía evaporativa, de modo que interrumpir cualquiera de estos eslabones es el principio fisiopatológico de todo el arsenal.⁴,⁵ Un matiz del DEWS III es que la inflamación no es universal ni el único motor, por lo que el objetivo no es tratar a todos con antiinflamatorios, sino dirigir la terapia al eslabón activo en cada paciente.¹

De aquí se derivan cuatro objetivos operativos: restaurar la homeostasis, romper el círculo vicioso, aliviar los síntomas y proteger la superficie y prevenir la progresión.¹,⁶ El alivio de los síntomas y la restauración de la función visual diaria son metas terapéuticas en sí mismas, no secundarias a los signos, porque la enfermedad afecta al bienestar global y a la calidad de vida.¹,⁶ Y como el ojo seco es una enfermedad crónica, el marco terapéutico busca el control a largo plazo y no la cura, lo que obliga a educar al paciente en un tratamiento mantenido y escalonado, con una respuesta que se mide en meses, para mejorar la adherencia y evitar el abandono.¹,²

37.2 Los principios generales del manejo

El principio rector es tratar según los drivers y la gravedad: el informe de manejo se construye sobre las subclasificaciones diagnósticas, de modo que la identificación de los drivers etiológicos es el prerrequisito para prescribir de forma dirigida, y la gravedad de cada driver gradúa la agresividad del escalón.¹,⁷ La terapia se empareja con el mecanismo de acción que aborda el driver presente, en un mapeo de muchos a muchos, y como el ojo seco tiene múltiples drivers coexistentes, la combinación de tratamientos es la estrategia más apropiada.¹

La educación del paciente sobre la naturaleza crónica y el uso correcto de cada terapia, y la adherencia, son componentes esenciales del manejo desde el primer escalón, y un abordaje estructurado mejora los resultados.¹,⁸,⁹ Deben abordarse los factores modificables —el tiempo de pantalla, el sueño, los cosméticos, el ambiente—, que se recomiendan a todos los pacientes con independencia del subtipo.¹ En cuanto a la dieta, las dietas ricas en omega 3 pueden mejorar la calidad lagrimal, aunque la evidencia de la suplementación es controvertida, con un ensayo amplio que no mostró superioridad frente al placebo.¹,¹⁰ Es un principio de manejo abordar la iatrogenia: el uso crónico de conservantes, en especial el cloruro de benzalconio, daña la superficie, y deben revisarse y sustituirse los fármacos sistémicos que inducen o agravan la enfermedad.¹ Y debe preferirse siempre la opción menos invasiva y más segura eficaz, evitando los parches rápidos con corticoides por su riesgo a largo plazo.¹

37.3 El algoritmo escalonado

El algoritmo escalonado de cuatro pasos fue formalizado por el DEWS II y sigue siendo la columna vertebral operativa, actualizado por el DEWS III con la superposición del enfoque por drivers y con nuevos agentes.¹,⁸ Su lógica es comenzar por el primer escalón en todos los pacientes y, si la respuesta es inadecuada, ascender al siguiente añadiendo —no necesariamente sustituyendo— intervenciones de menor a mayor invasividad, coste y riesgo, combinándolas con la terapia dirigida al driver.¹,⁸

El primer paso, para todos los pacientes, comprende la educación, la modificación ambiental y de estilo de vida, la revisión de los fármacos ofensivos con la retirada del cloruro de benzalconio, la modificación dietética con omega 3, los sustitutos lagrimales como piedra angular y la higiene palpebral con compresas calientes.¹,⁸,¹⁰ El segundo paso, ante una respuesta inadecuada, añade los sustitutos sin conservantes, el tratamiento del Demodex y la blefaritis, la conservación lagrimal con tapones y gafas de cámara húmeda, los tratamientos nocturnos, el calentamiento y la expresión de las glándulas con luz pulsada intensa y fotobiomodulación, y los fármacos con receta —el corticoide tópico de duración limitada, los secretagogos, la ciclosporina, el lifitegrast, los antibióticos orales—.¹,⁸ Entre las novedades, el spray nasal de varenicline estimula la vía lagrimal por neuroestimulación.¹¹ El tercer paso añade los secretagogos orales, útiles en el Sjögren, los colirios de suero autólogo y hemoderivados, y las lentes de contacto terapéuticas, incluidas las esclerales.¹,⁸ Y el cuarto paso, para la enfermedad refractaria, incluye el corticoide de duración más prolongada bajo vigilancia, los injertos de membrana amniótica, la oclusión punctal quirúrgica y las cirugías como la tarsorrafia.¹,⁸ Conviene subrayar que el DEWS III no reorganiza rígidamente los tratamientos en pasos, sino que los mapea a los drivers conservando la lógica escalonada por gravedad: el eje es el driver y el ritmo es el escalón.¹

37.4 Adaptar el escalón al fenotipo y a la gravedad

La decisión terapéutica combina un doble ajuste: qué driver tratar y con qué intensidad, de modo que no se asciende ciegamente de escalón, sino que se elige la intervención del escalón apropiado que ataca el driver activo.¹,⁷ En resumen, el driver lipídico se trata con calor, higiene, lágrimas lipídicas, luz pulsada y fotobiomodulación; el acuoso, con sustitutos, secretagogos, tapones, suero autólogo y lentes esclerales; el de mucina, con secretagogos mucínicos; la inflamación, con corticoides, ciclosporina y lifitegrast; el neural, con neuromodulación; y el palpebral, con la corrección del cierre.¹

La mayoría de los casos son mixtos, con componentes solapados, por lo que deben tratarse todos los drivers activos y no uno solo.¹² El patrón de ruptura de Yokoi sirve de atajo para inferir el driver y orientar el tratamiento de la capa que falla, con evidencia limitada.¹³ En cuanto a la gravedad, la enfermedad leve se maneja con los primeros pasos y la moderada o grave con los últimos, y la inflamación demostrada desplaza hacia los antiinflamatorios más precozmente.¹

37.5 La enfermedad episódica y las reagudizaciones

Aunque el ojo seco es crónico, muchos pacientes refieren un patrón episódico de síntomas, ya descrito en las fases precoces de la enfermedad.¹ Una reagudización, o flare, es una exacerbación aguda y transitoria de los signos y los síntomas, a menudo desencadenada por el estrés ambiental, las lentes de contacto, la cirugía o los conservantes, con una base inflamatoria demostrada por la presencia de citocinas en la lágrima tras la exposición.¹,¹⁴ Su manejo combina la anticipación y la evitación de los desencadenantes con el refuerzo de la lubricación y un corticoide tópico de acción corta: el loteprednol al 0,25 % es el único aprobado para el tratamiento a corto plazo, de hasta dos semanas, de las reagudizaciones.¹ El DEWS III advierte, no obstante, que su alcance de uso sigue sin estar claro, sin criterios precisos de resolución ni un número definido de reagudizaciones tratables al año.¹ La regla operativa es distinguir el manejo de fondo —crónico, escalonado y dirigido al driver— del manejo de la reagudización —agudo, corto y antiinflamatorio puntual—.¹

37.6 Adherencia, coste y medición de la respuesta

La naturaleza crónica y multiterapia de la enfermedad tensiona la adherencia, que mejora al simplificar el régimen, educar en la técnica y las expectativas, explicar la latencia de semanas o meses de algunos fármacos y revisar periódicamente al paciente.¹,⁹ El balance entre el coste, la eficacia y la invasividad guía el ascenso de escalón, empezando por lo más simple y barato, y la estratificación por biomarcadores evita las terapias caras innecesarias.¹ La mejora de la calidad de vida es un objetivo terapéutico primario que debe monitorizarse.¹

La respuesta se mide combinando los síntomas y los signos.¹ Los síntomas se valoran con cuestionarios validados, con el OSDI-6 como instrumento de cribado.¹⁵ Los signos incluyen la estabilidad, la osmolaridad y la tinción. Como es frecuente que mejoren a distinto ritmo, deben evaluarse ambos y no fiarse de uno solo.¹ Los biomarcadores guían la respuesta: la metaloproteinasa 9, medida con la prueba de punto de atención, es un marcador de inflamación de superficie, y los pacientes positivos responden mejor a la ciclosporina, lo que la hace predictiva de a quién dar antiinflamatorio y útil para monitorizar, mientras que la ausencia de inflamación aconseja priorizar el driver estructural y evitar antiinflamatorios innecesarios.¹,¹⁶,¹⁷ Se ha propuesto además un abordaje objetivo de la gravedad que ayuda a escalonar y a medir el cambio.¹⁸ Como los drivers y la gravedad cambian con el tiempo, debe reevaluarse periódicamente para reajustar el escalón, cerrando el bucle entre el diagnóstico y el manejo.¹

37.7 Novedades del DEWS III y medicina personalizada

El cambio de paradigma principal es el paso de la dicotomía a los drivers: el DEWS III conserva el escalonamiento del DEWS II pero lo reordena en torno a los conductores etiológicos, en línea con la propuesta de repensar la enfermedad.¹,⁷,¹⁹ El resumen ejecutivo consagra este marco integrado de clasificación, diagnóstico y manejo.²⁰ La consecuencia es que el tratamiento se empareja con el mecanismo y la combinación es la norma.¹ El arsenal se ha actualizado desde el DEWS II con los estabilizadores lagrimales como el perfluorohexiloctano, la ciclosporina sin agua, el corticoide específico para las reagudizaciones y la fotobiomodulación junto a la luz pulsada.¹ El spray nasal de varenicline se ha incorporado como secretagogo neuroestimulador, y se reconoce formalmente la reagudización como entidad tratable diferenciada.¹,¹¹,¹⁴

La subclasificación por drivers es la puerta a un tratamiento personalizado que combina intervenciones según el conjunto de drivers activos y su gravedad, integrando la fisiopatología y los factores genéticos, hormonales y ambientales.¹,²⁰ La estratificación por biomarcadores decide a quién dar antiinflamatorio y mide la respuesta.¹ El dolor neuropático es un fenotipo que exige un abordaje distinto, con neuromoduladores en lugar de más lubricante.²¹ El objetivo declarado del DEWS III es que un abordaje personalizado y multifacético, que considere las causas subyacentes y los factores del paciente, mejore los desenlaces y la calidad de vida, evite las terapias innecesarias y oriente la investigación hacia algoritmos refinados y biomarcadores guía.¹

Aplicación clínica

En la práctica, el manejo debe partir siempre de las medidas del primer paso —la educación, el estilo de vida, la revisión farmacológica con la retirada del cloruro de benzalconio y los sustitutos lagrimales—, aplicables a todos los pacientes, y ascender de escalón solo cuando la respuesta, medida con síntomas y signos, sea inadecuada, añadiendo las intervenciones dirigidas al driver identificado en la subclasificación. La prueba de la metaloproteinasa 9 ayuda a decidir a quién priorizar el antiinflamatorio, evitando su uso indiscriminado. Es esencial fijar expectativas realistas —una enfermedad crónica que se controla, no se cura, con respuestas de semanas o meses— para sostener la adherencia. El manejo de fondo debe distinguirse del de las reagudizaciones, que se tratan de forma puntual y corta. Y la reevaluación periódica, con el mismo instrumental, permite reajustar el escalón conforme cambian los drivers y la gravedad.

Controversias e incertidumbres

Persisten varias cuestiones. La suplementación con omega 3, pese a su lógica, arroja resultados controvertidos, con un ensayo amplio negativo frente al placebo.¹,¹⁰ El uso de los corticoides para las reagudizaciones carece de criterios precisos de resolución y de un número definido de ciclos tolerables al año, en una enfermedad crónica.¹ El propio marco escalonado, aunque útil, no está validado como un algoritmo único que pondere de forma reproducible la combinación de drivers y la gravedad para prescribir.¹,⁷ Y la estratificación por biomarcadores, prometedora con la metaloproteinasa 9, está lejos de la generalización por la falta de estandarización de la mayoría de ellos.¹,¹⁶

Puntos clave

• El tratamiento persigue restaurar la homeostasis, romper el círculo vicioso, aliviar los síntomas y proteger la superficie.
• El ojo seco es una enfermedad crónica: el objetivo es el control a largo plazo, no la cura, con expectativas realistas.
• El eje del tratamiento es el driver y el ritmo es el escalón por gravedad; los pasos se suman, no se sustituyen.
• El primer paso —educación, estilo de vida, lubricantes, higiene— se aplica a todos los pacientes.
• Deben abordarse los factores modificables y la iatrogenia, en especial el cloruro de benzalconio.
• El manejo de fondo se distingue del de las reagudizaciones, tratadas de forma puntual con corticoide corto.
• La respuesta se mide con síntomas y signos, y la metaloproteinasa 9 orienta a quién dar antiinflamatorio.

Conclusiones

El manejo del ojo seco ha madurado desde un escalonamiento por gravedad hacia un marco que combina ese escalonamiento con la terapia dirigida a los drivers etiológicos. El TFOS DEWS III fija sus objetivos —restaurar la homeostasis, romper el círculo vicioso, aliviar los síntomas y proteger la superficie— y sus principios —tratar según el driver y la gravedad, abordar los factores modificables y la iatrogenia, y preferir la opción más segura—. El algoritmo escalonado en cuatro pasos, heredado del DEWS II y actualizado con nuevos agentes, sigue siendo la columna vertebral operativa, pero su eje es ahora el driver y su ritmo la gravedad, con los pasos que se suman y una respuesta que se mide combinando síntomas y signos. La orientación hacia una medicina personalizada, con la estratificación por biomarcadores y el reconocimiento de fenotipos como el dolor neuropático, marca el horizonte de un tratamiento cada vez más individualizado, que los capítulos siguientes desarrollan intervención a intervención.

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