Capítulo 30. Meniscos lagrimales y pruebas de producción (Schirmer, hilo de fenol rojo)

CAPÍTULO 30 Sección V Diagnóstico: metodología DEWS III

Sinopsis

Las pruebas de producción y de volumen lagrimal cuantifican el componente acuoso de la lágrima y sirven, sobre todo, para identificar el ojo seco acuodeficiente una vez confirmado el diagnóstico. Este capítulo distingue primero la producción del volumen y aclara qué mide realmente cada prueba de consulta. Recorre la altura del menisco lagrimal como prueba de referencia del componente acuoso, con su corte de 0,20 milímetros; el test de Schirmer en sus variantes y sus cortes, con la advertencia de su baja repetibilidad; el hilo de fenol rojo, más rápido y menos irritante; la meniscometría de tira y la fluorofotometría del aclaramiento lagrimal; y la interpretación integrada que separa el subtipo acuodeficiente del evaporativo y que enlaza con el cribado del síndrome de Sjögren. La idea rectora, subrayada por el TFOS DEWS III, es que el menisco y las pruebas de volumen no son pruebas de homeostasis diagnósticas, sino pruebas de driver que se aplican después de diagnosticar la enfermedad, y que su positividad aislada ni confirma ni excluye el ojo seco.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Distinguir la producción del volumen lagrimal y reconocer qué mide cada prueba de consulta.
• Medir e interpretar la altura del menisco lagrimal y aplicar su corte de acuodeficiencia.
• Ejecutar e interpretar el test de Schirmer en sus variantes y conocer sus limitaciones.
• Valorar el hilo de fenol rojo y la meniscometría de tira frente al Schirmer.
• Integrar las pruebas de volumen en la subclasificación acuodeficiente frente a evaporativa y en el cribado de Sjögren.
• Situar correctamente estas pruebas como pruebas de driver posdiagnósticas, no de homeostasis.

Introducción

Una distinción operativa ordena todo este capítulo: la producción es la tasa de secreción lagrimal —el flujo, en microlitros por minuto—, mientras que el volumen es la cantidad de lágrima presente en un instante sobre la superficie y el menisco. La mayoría de las pruebas «de producción» de consulta miden en realidad volumen o flujo estimulado, no la secreción basal pura.¹,² Como el componente acuoso representa la mayor parte del volumen lagrimal, las técnicas que lo cuantifican —el menisco, el Schirmer, el hilo de fenol rojo, la meniscometría de tira— se emplean como aproximación al componente acuoso.¹

El punto conceptual más importante es su lugar en el algoritmo. El diagnóstico de ojo seco del DEWS III exige síntomas más al menos un signo de pérdida de homeostasis —inestabilidad, hiperosmolaridad o tinción—, y el menisco y las pruebas de volumen no figuran entre esos signos homeostáticos.¹,² Son pruebas de driver que se aplican una vez confirmada la enfermedad, para identificar el componente acuodeficiente, cuyo indicador es una altura del menisco lagrimal igual o inferior a 0,20 milímetros.¹,² Esta cautela tiene base epidemiológica: al menos dos tercios de los casos de ojo seco son evaporativos, de modo que no debe equipararse «ojo seco» con «acuodeficiente».¹ En cuanto a la integración fisiopatológica, la hiposecreción acuosa eleva la osmolaridad y desestabiliza la película, pero la inflamación es habitualmente una consecuencia posterior, no el driver primario.³

30.1 La altura del menisco lagrimal

La altura del menisco lagrimal es la biometría no invasiva del menisco del párpado inferior, habitualmente su altura central en posición primaria de mirada.¹ La técnica tiene reglas precisas: se mide justo bajo la línea media pupilar, con un margen de un milímetro, porque más periféricamente la morfología palpebral distorsiona el valor; se mide en la ventana de uno a dos segundos y medio tras el segundo de dos parpadeos no forzados, y basta una sola imagen; y la fuente de luz, infrarroja o blanca, no es intercambiable, por lo que debe usarse de forma consistente.¹

Los métodos van de menos a más sofisticados. La estimación con lámpara de hendidura, enfrentando la altura del menisco a la escala del haz, es el más débil por su pobre reproducibilidad entre visitas. La meniscometría por reflexión cuantifica la altura, el radio, la anchura y el radio de curvatura del menisco sin fluoresceína.¹,⁴ Y la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior cuantifica el área transversal del prisma lagrimal y su volumen; la de dominio espectral aporta mayor resolución y mejor repetibilidad que la de dominio temporal, y permite seguir cambios de morfología, como los que sigue a la oclusión punctal.¹,⁵,⁶,⁷,⁸ El corte de acuodeficiencia es una altura igual o inferior a 0,20 milímetros.¹,² Conviene recordar que los cortes derivados de la tomografía tienden a situarse por encima del umbral de la lámpara de hendidura y son dependientes del instrumento, de modo que no son directamente transferibles entre dispositivos.⁶,⁷ Las limitaciones de la técnica son su dependencia del instrumento y la distorsión por los pliegues conjuntivales paralelos al párpado, la conjuntivocalasia u otras alteraciones del margen.¹

30.2 El test de Schirmer

El test de Schirmer es una prueba invasiva de volumen lagrimal: una tira de papel de filtro Whatman 41, de 5 por 30 milímetros, doblada en la muesca y colgada del tercio temporal del margen palpebral inferior, cuya longitud humedecida se lee a los cinco minutos.¹ Sus variantes miden cosas distintas: la secreción basal se mide con anestesia y secado del fondo de saco; el Schirmer I, sin anestesia, mide la secreción basal más la refleja; y el Schirmer II, tras irritación de la mucosa nasal, mide la secreción refleja.⁹ Los cortes clínicos para el Schirmer I o basal, en milímetros de humectación a los cinco minutos, son: más de diez, normal; entre cinco y diez, equívoco; menos de diez, sugestivo de hiposecreción; e igual o inferior a cinco, diagnóstico de deficiencia acuosa.¹,⁹

La interpretación fisiológica es clave: el Schirmer I sin anestesia mide mayoritariamente secreción refleja, porque la tira estimula la superficie, y aunque el Schirmer basal con anestesia intenta aislar la basal, la separación entre ambas es artificiosa y de escaso valor discriminativo.¹,⁹ El rendimiento de la prueba es limitado: las variantes anestesiadas muestran mala repetibilidad, sensibilidad y especificidad.¹,² El Schirmer tiene una especificidad alta pero una sensibilidad baja para la deficiencia acuosa.⁹ Aun usando la humectación de los cuatro minutos finales, que es algo más robusta, la prueba explica menos del 3 % de la varianza del tiempo de rotura con fluoresceína.¹ Y figura, en fin, entre las pruebas de ojo seco con menor reproducibilidad entre repeticiones.¹⁰,¹¹

30.3 El hilo de fenol rojo

El hilo de fenol rojo se fundamenta en que la ligera alcalinidad de la lágrima, de pH aproximado de siete a ocho, vira el indicador de fenol rojo del amarillo al rojo; se mide la longitud del hilo de algodón humedecida.¹ La técnica engancha el extremo doblado del hilo en el canto temporal del párpado inferior durante quince segundos y lee la longitud roja en milímetros.¹ El corte clásico de ojo seco es una longitud igual o inferior a diez milímetros en quince segundos, si bien el DEWS III recoge que en la práctica se ha adoptado un umbral arbitrario de veinte milímetros para la acuodeficiencia y que menos de nueve milímetros marca los casos más graves.¹

Sus ventajas son la rapidez —quince segundos frente a los cinco minutos del Schirmer— y su menor carácter irritante, que provoca menos lagrimeo reflejo y le confiere una mejor repetibilidad entre sesiones que el Schirmer.¹,¹² Sus limitaciones son que, aunque se asume una medida indirecta de volumen, correlaciona débilmente con la fluorofotometría y con la altura del menisco.¹,¹³ También correlaciona débilmente con los síntomas.¹ Su concordancia con el Schirmer es variable entre estudios.¹,¹⁴ Y le afectan factores técnicos, como el que los ojos estén abiertos o cerrados durante la medida.¹²

30.4 Meniscometría de tira, aclaramiento y otros métodos

La meniscometría de tira emplea una tira con un conducto central de 0,4 milímetros de diámetro, colocada en el menisco inferior durante cinco segundos.¹,¹⁵ Su corte de acuodeficiencia es una humectación igual o inferior a 2,5 milímetros.¹ Sus ventajas son la gran rapidez, la mínima estimulación refleja, una repetibilidad moderada y su correlación con otras pruebas de la película.¹,¹⁵ Además, la combinación de la meniscometría de tira con el tiempo de rotura es más sensible que cualquiera de las dos por separado.¹,¹⁶

El aclaramiento o recambio lagrimal se cuantifica clásicamente por fluorofotometría, que mide el descenso porcentual de fluorescencia por minuto y sitúa el recambio acuoso en torno al 10 % por minuto, frente al 0,9 % del lípido; existe una alternativa clínica más simple validada como sustituto de la fluorofotometría.¹,¹⁷ Se han descrito, asimismo, sustitutos más sencillos y otros marcadores indirectos de la función glandular.¹⁷ Otros métodos de volumen —la meniscometría por reflexión, la fotografía de hendidura o la tomografía del menisco— completan el repertorio, aunque su uso rutinario es limitado.¹

30.5 Interpretación integrada: acuodeficiente, evaporativo y Sjögren

Una vez confirmada la enfermedad, la lógica de la subclasificación es directa. El subtipo acuodeficiente se identifica por una altura del menisco igual o inferior a 0,20 milímetros, una meniscometría de tira igual o inferior a 2,5 milímetros y un Schirmer bajo.¹ El subtipo evaporativo se caracteriza por una película inestable con volumen conservado y disfunción de las glándulas de Meibomio.¹ Ambos drivers no son mutuamente excluyentes, y las formas mixtas son frecuentes.

El ojo seco acuodeficiente grave de origen autoinmune remite al síndrome de Sjögren. Sus criterios de clasificación de 2016 del Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea, ponderados y con un umbral de cuatro puntos, incluyen un Schirmer igual o inferior a cinco milímetros en cinco minutos y una tinción ocular elevada, junto con los anticuerpos anti-SSA, la biopsia de glándula salival y el flujo salival.¹⁸ En la práctica, la combinación del Schirmer I con el hilo de fenol rojo mejora la detección de la sequedad ocular asociada a Sjögren respecto a una sola prueba.¹⁹ Los criterios históricos combinaban un Schirmer I inferior a cinco milímetros con una tinción de rosa de Bengala elevada según van Bijsterveld.⁹

La osmolaridad actúa como puente integrador: la hiperosmolaridad, muestreada del menisco por ser el único punto con volumen suficiente, acompaña tanto al subtipo acuodeficiente —por menor dilución— como al evaporativo —por mayor evaporación—, y es útil como marcador de homeostasis y de gravedad, aunque con una repetibilidad discutida.²⁰,²¹,²² La regla de integración es que un Schirmer, un menisco o una meniscometría bajos, sobre un diagnóstico ya establecido, orientan hacia el componente acuodeficiente y motivan el cribado sistémico, pero aislados no diagnostican la enfermedad.¹

Aplicación clínica

En la práctica, estas pruebas deben pedirse con un propósito claro: subclasificar, no diagnosticar. Ante un paciente ya diagnosticado de ojo seco, un menisco bajo, un Schirmer igual o inferior a cinco milímetros o una meniscometría de tira reducida señalan un componente acuodeficiente y obligan a considerar el cribado del síndrome de Sjögren, de la enfermedad de injerto contra huésped y del efecto de los fármacos anticolinérgicos.¹ Cuando se sospecha Sjögren, combinar el Schirmer con el hilo de fenol rojo aumenta la detección, y debe procederse al estudio serológico y a la derivación reumatológica según los criterios de clasificación.¹⁸,¹⁹ Por el orden de invasividad, estas pruebas deben realizarse al final de la exploración, después del tiempo de rotura, la osmolaridad y las tinciones, para no inducir un lagrimeo reflejo que falsee especialmente el Schirmer.¹ Y para el seguimiento conviene preferir las técnicas más rápidas y menos irritantes —el hilo de fenol rojo o la meniscometría de tira— y usar siempre el mismo método.

Controversias e incertidumbres

La principal limitación de estas pruebas es su repetibilidad: el Schirmer figura entre las pruebas de ojo seco menos reproducibles, y sus variantes anestesiadas son aún peores.¹,¹⁰ La distinción entre secreción basal y refleja, que motivó las variantes con anestesia, es en buena medida artificiosa y de escaso valor clínico. La osmolaridad, propuesta como puente integrador, tiene una repetibilidad discutida y muestrea solo el menisco.²² Y, de fondo, la ausencia de un patrón oro y la escasa correlación entre signos y síntomas hacen que la sensibilidad y la especificidad de estas pruebas tengan una certeza limitada.¹,² El mensaje para el clínico es que las pruebas de producción cuantifican el driver acuoso y guían la terapia, pero su positividad aislada ni confirma ni excluye el ojo seco.

Puntos clave

• La producción es la tasa de secreción; el volumen es la cantidad presente en un instante; la mayoría de las pruebas de consulta miden volumen o flujo estimulado.
• El menisco y las pruebas de volumen no son signos de homeostasis diagnósticos, sino pruebas de driver que se aplican tras confirmar la enfermedad.
• La altura del menisco lagrimal, con corte igual o inferior a 0,20 milímetros, es la prueba de referencia del componente acuoso.
• El Schirmer I mide mayoritariamente secreción refleja; su corte de deficiencia es igual o inferior a cinco milímetros, con alta especificidad, baja sensibilidad y baja repetibilidad.
• El hilo de fenol rojo y la meniscometría de tira son más rápidos y menos irritantes, con mejor repetibilidad que el Schirmer.
• El cribado de Sjögren combina el Schirmer con la tinción y la serología según los criterios de 2016.
• Estas pruebas deben realizarse al final de la exploración, por su carácter invasivo, para no inducir lagrimeo reflejo.

Conclusiones

Las pruebas de producción y de volumen lagrimal ocupan un lugar preciso en el diagnóstico del ojo seco: no son las que confirman la enfermedad, sino las que, una vez confirmada, permiten identificar el componente acuodeficiente y orientar el tratamiento y el cribado sistémico. La altura del menisco lagrimal es la prueba de driver de elección por ser no invasiva y rápida; el Schirmer conserva valor por su disponibilidad y su especificidad, pese a su baja sensibilidad y repetibilidad; y el hilo de fenol rojo y la meniscometría de tira ofrecen alternativas más cómodas y reproducibles. El clínico debe tener siempre presente que una prueba de volumen positiva de forma aislada ni confirma ni excluye el ojo seco, y que su verdadero valor reside en la fase de subclasificación posdiagnóstica, integrada con la osmolaridad, la inestabilidad, la tinción y los síntomas.

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