Capítulo 50. Modulación nutricional (ácidos grasos omega-3) y nutracéuticos

CAPÍTULO 50 Sección VI Manejo y terapéutica: enfoque escalonado DEWS III

Sinopsis

La suplementación con ácidos grasos omega-3 es una de las intervenciones más populares y, a la vez, más controvertidas del ojo seco. Este capítulo desarrolla su evidencia completa y su controversia, junto con los demás nutracéuticos. Aborda el racional biológico de los omega-3 y los mediadores prorresolutivos; la controversia entre el gran ensayo negativo y los metaanálisis positivos, tratada con honestidad; la formulación, la dosis y la biodisponibilidad; el omega-3 tópico y otras vías; los demás nutracéuticos, de la vitamina D a la lactoferrina; la hidratación, el patrón dietético y el eje intestino-superficie; y la recomendación práctica. Los factores dietéticos como estilo de vida se introdujeron en el capítulo 38, el microbioma se trata en el 64, y la disfunción de Meibomio en el 26 y el 47. La idea rectora es que el racional mecanístico de los omega-3 es sólido pero su traslación clínica está en disputa, que la conclusión honesta no es que funcionen ni que no funcionen sino que su beneficio es incierto y probablemente pequeño, dependiente del subgrupo, la formulación y el comparador, y que los nutracéuticos son un coadyuvante razonable —sobre todo en la disfunción de Meibomio y cuando hay déficit documentado— pero no una primera línea probada.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar el racional de los omega-3 y los mediadores lipídicos prorresolutivos.
• Interpretar con honestidad la controversia entre el ensayo DREAM y los metaanálisis positivos.
• Valorar la importancia de la formulación y la biodisponibilidad de los omega-3.
• Situar los demás nutracéuticos según su nivel de evidencia.
• Reconocer el papel de la hidratación, el patrón dietético y el eje intestinal.
• Formular una recomendación práctica honesta sobre los nutracéuticos.

Introducción

La lágrima y la superficie ocular dependen del aporte de nutrientes, y la modulación nutricional se ha propuesto como una vía sistémica para influir en la enfermedad, con los ácidos grasos omega-3 como protagonistas.¹,² Este capítulo desarrolla la evidencia y la controversia de esa suplementación, remitiendo los factores dietéticos generales y el microbioma a sus capítulos, y adoptando una postura equilibrada ante una de las cuestiones más debatidas del campo.

50.1 Racional biológico: omega-3 y mediadores prorresolutivos

Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga se organizan en dos familias con rutas metabólicas competitivas: la ruta omega-6, que a partir del ácido linoleico genera ácido araquidónico y eicosanoides mayoritariamente proinflamatorios, y la ruta omega-3, que a partir del ácido alfa-linolénico produce ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico, precursores de los mediadores lipídicos especializados prorresolutivos —las resolvinas, las protectinas y la neuroprotectina.¹,² Ambas rutas comparten y compiten por las mismas enzimas, de modo que el cociente dietético entre omega-6 y omega-3 modula el balance de mediadores, y una dieta con cociente alto genera un perfil proinflamatorio asociado a mayor probabilidad de ojo seco.¹,² En el plano preclínico, la resolvina E1 reduce la disrupción de la barrera epitelial corneal y protege el epitelio, mejora la producción lagrimal y reduce la inflamación en modelos de ojo seco, mientras que la neuroprotectina derivada del docosahexaenoico suprime la inflamación de superficie y ejerce neuroprotección corneal.³,⁴ Es clave entender que estos mediadores no bloquean la inflamación como los antiinflamatorios clásicos, sino que la resuelven, inhibiendo la infiltración leucocitaria y restaurando la integridad epitelial.¹,² El aporte de omega-3 puede además mejorar la calidad del meibum y se ha asociado a una mejoría de los parámetros neurales corneales, y la evidencia epidemiológica muestra que una mayor ingesta de omega-3 y un menor cociente dietético se asocian a menor riesgo de ojo seco.¹,⁵,⁶ El racional mecanístico es, por tanto, sólido y biológicamente plausible, pero procede en su mayor parte de estudios preclínicos y epidemiológicos, y es su traslación al beneficio clínico la que está en disputa.¹

50.2 La controversia del omega-3

La suplementación con omega-3 constituye el punto de fricción central de la nutrición en el ojo seco, donde coexisten tres cuerpos de evidencia que no se reconcilian del todo.¹,² El ensayo negativo de referencia es el estudio DREAM, un ensayo multicéntrico doble ciego que aleatorizó a más de quinientos pacientes con ojo seco moderado a grave a recibir tres gramos diarios de ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico de origen marino o un placebo de aceite de oliva durante doce meses.⁷ El resultado fue nulo: el índice de síntomas mejoró 13,9 puntos con el activo frente a 12,5 con el placebo, una diferencia de solo 1,9 puntos que no alcanzó significación, y ninguno de los signos —la tinción, el tiempo de rotura ni el Schirmer— difirió entre los grupos, con una adherencia objetiva verificada del 85 % que descarta el incumplimiento como explicación.⁷ Su extensión confirmó que los respondedores que continuaron el omega-3 no mostraron diferencia frente a los que pasaron a placebo, reforzando la señal negativa.⁸

Frente a ello, existen metaanálisis positivos. El de Giannaccare, sobre diecisiete ensayos y más de tres mil pacientes, halló que el omega-3 mejoraba significativamente los síntomas, el tiempo de rotura, el Schirmer y la tinción corneal, y el de Chi confirmó la mejoría de signos y síntomas, si bien con una heterogeneidad notable.⁹,¹⁰ La revisión Cochrane, sobre treinta y cuatro ensayos, sitúa la certeza en un nivel moderado a bajo y matiza los resultados según el comparador: frente al placebo, una reducción de síntomas de certeza baja y un aumento del Schirmer de certeza moderada pero juzgado clínicamente irrelevante, y solo frente a la terapia convencional o al omega-6 una mejoría sintomática más clara.¹¹

La divergencia se explica por varios factores que conviene no ocultar. El placebo de aceite de oliva del DREAM no es inerte, pues el ácido oleico tiene actividad antiinflamatoria propia, de modo que si el comparador mejora por sí mismo se estrecha el contraste y se enmascara el efecto del omega-3, como sugiere que ambos brazos mejoraran unos trece puntos.¹,¹¹ La heterogeneidad es extrema en dosis, formulación, duración, definición de enfermedad, comparador y procedencia geográfica, y la biodisponibilidad según la forma química es determinante, ya que los ensayos positivos tienden a usar formas de alta absorción mientras los negativos usan a menudo el etiléster peor absorbido.⁹,¹¹,¹² La postura honesta, por tanto, no es que el omega-3 funcione ni que no funcione, sino que su beneficio es incierto y probablemente pequeño, dependiente del subgrupo, la formulación y el comparador, lo que lo sitúa como coadyuvante razonable sobre todo en la enfermedad evaporativa, pero no como terapia de primera línea probada.¹,⁷

50.3 Formulación, dosis y biodisponibilidad

La forma química es un determinante clave de la absorción: el etiléster requiere hidrólisis pancreática y se absorbe peor, mientras que el triglicérido natural o reesterificado y el fosfolípido del krill tienen una biodisponibilidad superior.¹,¹²,¹³ La evidencia comparativa directa lo confirma: el ensayo de Deinema halló que tanto el krill como el aceite de pescado reducían la osmolaridad frente al placebo, pero solo el krill, un fosfolípido, mejoraba adicionalmente los síntomas y reducía la interleucina inflamatoria, y el ensayo de Epitropoulos con la forma reesterificada mostró una reducción de la osmolaridad, una mejoría del tiempo de rotura, una disminución de la positividad de la metaloproteinasa 9 y una mejoría sintomática frente al control.¹²,¹³ En cuanto a la dosis, el rango eficaz habitual en los ensayos positivos se sitúa en torno a uno a dos gramos diarios de ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico combinados, y el hecho de que el DREAM usara tres gramos sin superioridad indica que más dosis no equivale a más eficacia, pesando la forma y el cociente más que la cantidad total.¹,⁷ El efecto no es inmediato, con cambios a las seis a doce semanas y necesidad de al menos tres meses para valorar la respuesta, cuya adherencia puede verificarse objetivamente por el índice de omega-3 en los hematíes.¹,¹³ El perfil de seguridad es bueno, con la regurgitación con sabor a pescado y la molestia digestiva como efectos más comunes, y precaución en el paciente anticoagulado.¹,⁷

50.4 Omega-3 tópico y otras vías

El omega-3 tópico en colirio es un campo emergente con pocos estudios y escasa disponibilidad comercial, cuya señal preliminar es favorable pero cuya evidencia es todavía inmadura.¹,¹⁴ Algunos sustitutos lagrimales incorporan componentes lipídicos en su fase oleosa, remitidos al capítulo de las lágrimas artificiales.¹ Entre los aceites vegetales orales, el aceite de linaza, rico en ácido alfa-linolénico, mejoró los signos y síntomas frente al basal en el síndrome de Sjögren, aunque su eficacia es menor que la de los ácidos preformados porque la conversión humana del precursor es limitada.¹,¹⁵ Conviene, por el contrario, evitar los aceites de palma, maíz y soja, ricos en omega-6, y las grasas trans de los aceites hidrogenados, que promueven la inflamación y un cociente desfavorable.¹

50.5 Otros nutracéuticos

Más allá de los omega-3, diversos nutracéuticos cuentan con evidencia de calidad variable. La vitamina D muestra niveles séricos significativamente más bajos en el ojo seco según un metaanálisis observacional, y su suplementación mejoró los signos y síntomas en pacientes con déficit y enfermedad refractaria, de modo que es razonable cribar y corregir su déficit, aunque su papel en el no deficiente es incierto.¹,¹⁶,¹⁷,¹⁸ La vitamina A es esencial para la integridad epitelial, y su déficit causa xeroftalmía; su forma tópica de palmitato de retinilo igualó a la ciclosporina en un ensayo, con la importante advertencia de que su metabolito isotretinoína es tóxico para las glándulas de Meibomio y agrava su disfunción.¹,¹⁹ Entre los antioxidantes, la astaxantina mostró beneficio y buena seguridad en un ensayo de enfermedad leve a moderada, y el ácido alfa-lipoico tópico mejoró la tinción en diabéticos, mientras que la vitamina C, la vitamina E y otros captadores de radicales tienen una evidencia preliminar.¹,²⁰ La curcumina, antioxidante y antiinflamatoria, mostró una señal de mejoría en un ensayo reciente sobre una base experimental sólida.¹,²¹ La lactoferrina, glicoproteína antiinflamatoria y antioxidante, se correlaciona en su forma lagrimal baja con el ojo seco, y su suplementación oral combinada mejoró los parámetros de la enfermedad, quizá a través de la modulación de la microbiota intestinal.¹,²²,²³ La regla transversal del consenso es que para los antioxidantes y las vitaminas existe una evidencia emergente pero se necesita evidencia de alta calidad antes de su adopción generalizada, siendo la corrección de los déficits documentados la indicación más defendible.¹,²⁴

50.6 Hidratación, patrón dietético y microbioma

La osmolalidad plasmática, marcador de la hidratación sistémica, se correlaciona con la osmolaridad lagrimal, de modo que la deshidratación puede empeorar la función lagrimal, aunque faltan ensayos de intervención sobre la ingesta de agua y la recomendación de una hidratación adecuada es sensata y de bajo riesgo más que respaldada por evidencia de alto nivel.¹ En cuanto al patrón dietético, las dietas ricas en pescado y con un cociente omega-6 a omega-3 bajo, de perfil mediterráneo o antiinflamatorio, se asocian a un menor riesgo y gravedad de la enfermedad, mientras que conviene evitar el exceso de omega-6 y las grasas trans, con el informe de estilo de vida como marco de referencia.¹,²,⁶ Finalmente, crece la evidencia de un eje entre el intestino y la superficie ocular, en el que la disbiosis intestinal se asocia a un desequilibrio inmunitario y a la enfermedad de superficie, y la lactoferrina oral y ciertos probióticos podrían actuar por esta vía, aunque se trata de una hipótesis en maduración sin intervención de eficacia probada, desarrollada en el capítulo del microbioma.¹,²⁵

50.7 Recomendación práctica

Los omega-3 y los nutracéuticos son una medida coadyuvante que puede introducirse temprano, junto a la educación, la higiene y las lágrimas, pero no como monoterapia ni como primera línea probada.¹,²⁶,²⁷ El mejor candidato es el paciente con componente evaporativo o disfunción de Meibomio, aquel con un déficit nutricional documentado que conviene corregir, y quien prefiere un enfoque dietético y acepta una latencia de meses.¹ La comunicación debe ser honesta: el beneficio es modesto, incierto y no garantizado, con una latencia de al menos tres meses tras la cual se reevalúa y se retira si no hay respuesta, y siempre como complemento y nunca como sustituto de las terapias con evidencia.¹,⁷ Si se recomienda el omega-3, conviene optimizar la probabilidad de respuesta eligiendo una forma de alta biodisponibilidad como el triglicérido reesterificado o el fosfolípido, en torno a uno a dos gramos diarios con las comidas, y reforzando el patrón dietético más que depender solo del suplemento.¹,²,¹²,¹³ En cuanto a los micronutrientes, procede cribar y corregir el déficit de vitamina D y de vitamina A, evitando la isotretinoína, y recomendar una hidratación adecuada como medida general.¹ El clínico debe anclar la recomendación en la evidencia y gestionar las expectativas, en un mercado saturado de productos sin respaldo.¹

Aplicación clínica

En la práctica, la modulación nutricional es un complemento honesto, no una promesa. Ante un paciente con ojo seco evaporativo o disfunción de Meibomio interesado en un enfoque dietético, se puede proponer un omega-3 de forma reesterificada o de krill, en torno a uno a dos gramos diarios de ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico, explicándole que el beneficio es incierto y modesto, que tardará al menos tres meses en notarse si aparece, y que no sustituye a las lágrimas ni al manejo del margen. Conviene reforzar el mensaje dietético de fondo —más pescado azul, menos aceites ricos en omega-6 y grasas trans, hidratación adecuada— que probablemente pesa más que la cápsula. En todo paciente con enfermedad refractaria es razonable determinar y corregir un déficit de vitamina D, y valorar la vitamina A si hay factores de riesgo de déficit, evitando siempre la isotretinoína por su toxicidad meibomiana. Y ante la avalancha de nutracéuticos comerciales sin evidencia, el papel del clínico es orientar con criterio y gestionar las expectativas, retirando lo que no aporta tras un ensayo razonable.

Controversias e incertidumbres

La controversia del omega-3 es el paradigma de la incertidumbre en este campo: el mayor ensayo, riguroso y con adherencia verificada, no demostró superioridad sobre el placebo, mientras que los metaanálisis positivos arrastran heterogeneidad y sesgo de comparador.⁷,⁹,¹¹ No hay consenso sobre la forma, la dosis ni el cociente óptimos, y la confusión entre la forma química y el resultado dificulta la interpretación.¹,¹² El posible papel del genotipo del huésped como modulador de la respuesta introduce una dimensión farmacogenómica aún inexplorada.¹ Para la mayoría de los demás nutracéuticos, la evidencia es preliminar o se limita a la corrección de déficits, y el eje intestino-superficie, prometedor, carece todavía de una intervención de eficacia probada.¹,²⁵

Puntos clave

• El racional de los omega-3 —mediadores prorresolutivos y cociente omega-6/omega-3— es sólido pero mayormente preclínico.
• El gran ensayo DREAM no halló superioridad del omega-3 sobre el placebo; los metaanálisis positivos arrastran heterogeneidad.
• La conclusión honesta es un beneficio incierto y probablemente pequeño, dependiente del subgrupo, la formulación y el comparador.
• La forma química importa: el triglicérido reesterificado y el krill se absorben mejor que el etiléster.
• La vitamina D y la vitamina A benefician sobre todo cuando hay déficit; la isotretinoína agrava la disfunción de Meibomio.
• El patrón mediterráneo, la hidratación y el eje intestinal completan el abordaje nutricional.
• Los nutracéuticos son coadyuvantes tempranos, no primera línea probada; hay que gestionar las expectativas.

Conclusiones

La modulación nutricional del ojo seco encarna la tensión entre un racional biológico atractivo y una evidencia clínica esquiva. Los ácidos grasos omega-3, precursores de mediadores que resuelven la inflamación, deberían en teoría beneficiar la superficie ocular, y así lo sugieren los estudios preclínicos, epidemiológicos y numerosos metaanálisis; sin embargo, el mayor y más riguroso ensayo aleatorizado no demostró superioridad sobre el placebo, dejando una controversia que la honestidad obliga a presentar sin resolver artificialmente. La lectura equilibrada es que el beneficio del omega-3 es incierto y probablemente pequeño, dependiente del subgrupo, la formulación y el comparador, lo que lo convierte en un coadyuvante razonable —especialmente en la enfermedad evaporativa y con formas de alta biodisponibilidad— pero no en una primera línea probada. Los demás nutracéuticos, de la vitamina D a la lactoferrina, comparten un patrón similar de evidencia emergente, con la corrección de los déficits documentados como su indicación más sólida. El patrón dietético antiinflamatorio, la hidratación y el prometedor eje intestino-superficie completan un abordaje que, integrado con las terapias de eficacia probada, aporta un complemento de bajo riesgo cuyo valor depende, sobre todo, de una comunicación honesta de sus expectativas.

Bibliografía

1. Jones L, Downie LE, Asbell PA, Bilkhu P, Bitton E, Chen W, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386. PMID: 40467022 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.05.039

2. Markoulli M, Ahmad S, Arcot J, Arita R, Benitez-Del-Castillo J, Caffery B, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:226-271. PMID: 37100346 · DOI: 10.1016/j.jtos.2023.04.003

3. de Paiva CS, Schwartz CE, Gjörstrup P, Pflugfelder SC. Resolvin E1 (RX-10001) reduces corneal epithelial barrier disruption and protects against goblet cell loss in a murine model of dry eye. Cornea. 2012;31(11):1299-1303. PMID: 22257864 · DOI: 10.1097/ICO.0b013e31823f789e

4. Li N, He J, Schwartz CE, Gjörstrup P, Bazan HE. Resolvin E1 improves tear production and decreases inflammation in a dry eye mouse model. J Ocul Pharmacol Ther. 2010;26(5):431-439. PMID: 20874497 · DOI: 10.1089/jop.2010.0019

5. Chinnery HR, Golborne CN, Downie LE. Omega-3 supplementation is neuroprotective to corneal nerves in dry eye disease: a pilot study. Ophthalmic Physiol Opt. 2017;37(4):473-481. PMID: 28295445 · DOI: 10.1111/opo.12365

6. Miljanović B, Trivedi KA, Dana MR, Gilbard JP, Buring JE, Schaumberg DA. Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women. Am J Clin Nutr. 2005;82(4):887-893. PMID: 16210721 · DOI: 10.1093/ajcn/82.4.887

7. Dry Eye Assessment and Management Study Research Group; Asbell PA, Maguire MG, Pistilli M, Ying GS, Szczotka-Flynn LB, et al. n-3 fatty acid supplementation for the treatment of dry eye disease. N Engl J Med. 2018;378(18):1681-1690. PMID: 29652551 · DOI: 10.1056/NEJMoa1709691

8. Hussain M, Shtein RM, Pistilli M, Maguire MG, Oydanich M, Asbell PA; DREAM Study Research Group. The Dry Eye Assessment and Management (DREAM) extension study: a randomized clinical trial of withdrawal of supplementation with omega-3 fatty acid in patients with dry eye disease. Ocul Surf. 2020;18(1):47-55. PMID: 31425752 · DOI: 10.1016/j.jtos.2019.08.002

9. Giannaccare G, Pellegrini M, Sebastiani S, Bernabei F, Roda M, Taroni L, et al. Efficacy of omega-3 fatty acid supplementation for treatment of dry eye disease: a meta-analysis of randomized clinical trials. Cornea. 2019;38(5):565-573. PMID: 30702470 · DOI: 10.1097/ICO.0000000000001884

10. Chi SC, Tuan HI, Kang YN. Effects of polyunsaturated fatty acids on nonspecific typical dry eye disease: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Nutrients. 2019;11(5):942. PMID: 31027357 · DOI: 10.3390/nu11050942

11. Downie LE, Ng SM, Lindsley KB, Akpek EK. Omega-3 and omega-6 polyunsaturated fatty acids for dry eye disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12(12):CD011016. PMID: 31847055 · DOI: 10.1002/14651858.CD011016.pub2

12. Deinema LA, Vingrys AJ, Wong CY, Jackson DC, Chinnery HR, Downie LE. A randomized, double-masked, placebo-controlled clinical trial of two forms of omega-3 supplements for treating dry eye disease. Ophthalmology. 2017;124(1):43-52. PMID: 27817918 · DOI: 10.1016/j.ophtha.2016.09.023

13. Epitropoulos AT, Donnenfeld ED, Shah ZA, Holland EJ, Gross M, Faulkner WJ, et al. Effect of oral re-esterified omega-3 nutritional supplementation on dry eyes. Cornea. 2016;35(9):1185-1191. PMID: 27442314 · DOI: 10.1097/ICO.0000000000000940

14. Paik B, Tong L. Topical omega-3 fatty acids eyedrops in the treatment of dry eye and ocular surface disease: a systematic review. Int J Mol Sci. 2022;23(21):13156. PMID: 36361942 · DOI: 10.3390/ijms232113156

15. Pinheiro MN Jr, dos Santos PM, dos Santos RC, Barros JN, Passos LF, Cardoso Neto J. Oral flaxseed oil (Linum usitatissimum) in the treatment for dry-eye Sjögren’s syndrome patients. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(4):649-655. PMID: 17906762 · DOI: 10.1590/s0004-27492007000400016

16. Askari G, Rafie N, Miraghajani M, Heidari Z, Arab A. Association between vitamin D and dry eye disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Cont Lens Anterior Eye. 2020;43(5):418-425. PMID: 32169320 · DOI: 10.1016/j.clae.2020.03.001

17. Bae SH, Shin YJ, Kim HK, Hyon JY, Wee WR, Park SG. Vitamin D supplementation for patients with dry eye syndrome refractory to conventional treatment. Sci Rep. 2016;6:33083. PMID: 27698364 · DOI: 10.1038/srep33083

18. Najjaran M, Zarei-Ghanavati S, Arjmand Askari E, Eslampoor A, Ziaei M. Effect of oral vitamin D supplementation on dry eye disease patients with vitamin D deficiency. Clin Exp Optom. 2023;106(3):257-262. PMID: 35188874 · DOI: 10.1080/08164622.2022.2033601

19. Kim EC, Choi JS, Joo CK. A comparison of vitamin A and cyclosporine A 0.05% eye drops for treatment of dry eye syndrome. Am J Ophthalmol. 2009;147(2):206-213.e3. PMID: 18848318 · DOI: 10.1016/j.ajo.2008.08.015

20. Tian L, Wen Y, Li S, Zhu P, Wang X, Gao J, et al. Benefits and safety of astaxanthin in the treatment of mild-to-moderate dry eye disease. Front Nutr. 2021;8:796951. PMID: 35096941 · DOI: 10.3389/fnut.2021.796951

21. Kapil D, Bagga B, Roy S, Mishra DK. Role of oral bio-enhanced curcumin in dry eye disease. Indian J Ophthalmol. 2025;73(3):387-392. PMID: 40244565 · DOI: 10.4103/IJO.IJO_1572_24

22. Kawashima M, Nakamura S, Izuta Y, Inoue S, Tsubota K. Dietary supplementation with a combination of lactoferrin, fish oil, and Enterococcus faecium WB2000 for treating dry eye: a rat model and human clinical study. Ocul Surf. 2016;14(2):255-263. PMID: 26795265 · DOI: 10.1016/j.jtos.2015.12.005

23. Dogru M, Matsumoto Y, Yamamoto Y, Goto E, Saiki M, Shimazaki J, et al. Lactoferrin in Sjögren’s syndrome. Ophthalmology. 2007;114(12):2366-2367. PMID: 18054653 · DOI: 10.1016/j.ophtha.2007.06.027

24. Jalbert I. Diet, nutraceuticals and the tear film. Exp Eye Res. 2013;117:138-146. PMID: 24012987 · DOI: 10.1016/j.exer.2013.08.016

25. Watane A, Cavuoto KM, Banerjee S, Galor A. Microbiome and immune-mediated dry eye: a review. BMJ Open Ophthalmol. 2022;7(1):e000956. PMID: 36161855 · DOI: 10.1136/bmjophth-2021-000956

26. Stapleton F, Argüeso P, Asbell P, Azar D, Bosworth C, Chen W, et al. TFOS DEWS III: Digest. Am J Ophthalmol. 2025;279:451-553. Corrigendum en: Am J Ophthalmol. 2026;288:350-1. PMID: 40472874 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.05.040

27. Jones L, Downie LE, Korb D, Benitez-Del-Castillo JM, Dana R, Deng SX, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628. PMID: 28736343 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.006