Capítulo 11. El enfoque de subclasificación por drivers etiológicos (DEWS III): fundamentos

CAPÍTULO 11 Sección II Definición, concepto y clasificación etiológica

Sinopsis

Este capítulo es el núcleo conceptual de la obra. El TFOS DEWS III introduce, como su aportación más novedosa, un enfoque de subclasificación del ojo seco basado en los drivers etiológicos: una vez diagnosticada la enfermedad, se identifica mediante pruebas el mecanismo o los mecanismos que la impulsan en cada paciente, y cada driver se enlaza directamente con una intervención terapéutica. Este capítulo expone los fundamentos de ese enfoque: por qué se necesita subclasificar tras un diagnóstico que sigue siendo binario, qué es exactamente un driver etiológico, cómo se articula el esquema del DEWS III en cuatro grandes componentes más los drivers sistémicos, cómo se relaciona con la clasificación clásica que conserva y supera, y cómo la cadena prueba → driver → tratamiento vertebra el paso del diagnóstico al manejo. Se aborda también la coexistencia de múltiples drivers, la noción de driver dominante y, con honestidad, las fortalezas y las limitaciones que el propio informe reconoce. Los drivers concretos, con sus pruebas y puntos de corte, se detallan en el capítulo 12.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Justificar la necesidad de una subclasificación tras el diagnóstico binario del ojo seco.
• Definir el concepto de driver etiológico en el marco del TFOS DEWS III.
• Describir la estructura del esquema de subclasificación por drivers del DEWS III.
• Explicar la cadena prueba → driver → tratamiento que enlaza el diagnóstico con el manejo.
• Interpretar la coexistencia de múltiples drivers y el concepto de driver dominante.
• Valorar críticamente las fortalezas y las limitaciones del enfoque.

Introducción

El diagnóstico del ojo seco responde a una pregunta binaria: ¿ha perdido el paciente la homeostasis de su superficie ocular? El esquema del TFOS DEWS III confirma la enfermedad cuando coexisten síntomas y al menos uno de tres signos de pérdida de homeostasis —inestabilidad de la película, hiperosmolaridad o tinción de la superficie—.¹ Pero responder «sí» a esa pregunta no basta para tratar al paciente: dos personas con el mismo diagnóstico pueden tener mecanismos subyacentes muy distintos, y por tanto necesitar tratamientos diferentes. Ahí reside la aportación del DEWS III: un paso posterior al diagnóstico, orientado a caracterizar el mecanismo dominante para dirigir la terapia.

Este paso es la subclasificación por drivers etiológicos. Su lógica es explícitamente pragmática: las subcategorías diagnósticas son conceptos cuyo propósito es segregar los aspectos multifactoriales de la enfermedad para caracterizar mejor los desenlaces y guiar las decisiones terapéuticas.¹ El enfoque nace de la constatación, desarrollada en el capítulo 10, de que la dicotomía clásica acuodeficiente/evaporativo es demasiado gruesa para orientar el tratamiento, y de que una fracción sustancial de pacientes no encaja en ninguna de sus dos categorías.¹

Este capítulo desarrolla los fundamentos del enfoque: la necesidad de subclasificar, la definición de driver, la estructura del esquema, su relación con la clasificación clásica, la cadena que enlaza la prueba con el tratamiento, la coexistencia de drivers y, finalmente, las fortalezas y las limitaciones. Es el capítulo que articula el eje conceptual de toda la obra; los drivers concretos y su identificación clínica se detallan en el capítulo 12, y su traducción terapéutica recorre la sección VI.

11.1 Por qué subclasificar tras el diagnóstico

El diagnóstico del ojo seco en el DEWS III sigue siendo binario: se confirma la enfermedad demostrando una puntuación positiva en al menos uno de los tres índices de homeostasis de la película lagrimal y la superficie ocular, junto con síntomas.¹ El paso siguiente, distinto y complementario, es identificar los drivers etiológicos de la enfermedad del individuo para orientar la opción de manejo más apropiada.¹

La necesidad de este paso se fundamenta en varios argumentos. El primero es cuantitativo: al menos dos tercios de los pacientes tienen una forma evaporativa, que engloba múltiples etiologías —palpebrales y de la superficie ocular—, de modo que la etiqueta «evaporativo», sin más distinción, limita la capacidad de dirigir el tratamiento a la etiología apropiada.¹ El segundo es que existe un subgrupo no capturado por el binomio clásico: entre el 18 % y el 29 % de los individuos no presentan signos evidentes ni de reducción del volumen lagrimal ni de alteración de las glándulas de Meibomio, lo que obliga a reconocer otros subtipos de la enfermedad.¹ El tercero es conceptual: el ojo seco es una enfermedad multifactorial, y abordar los distintos mecanismos que conducen a la enfermedad de cada individuo puede mejorar los resultados del tratamiento, pues la heterogeneidad clínica refleja diferencias en la fisiopatología subyacente, el riesgo genético y los factores ambientales.¹,²

El informe de manejo del DEWS III refuerza el mismo argumento contra un diagnóstico categórico simple: la mera división de los pacientes en grandes subgrupos —acuodeficiente o evaporativo— no da cuenta de que existen múltiples drivers de signos y síntomas que pueden estar presentes de forma simultánea y que fluctúan con el tiempo y con el cumplimiento terapéutico.³ La subclasificación por drivers es, así, la respuesta a la insuficiencia de las categorías gruesas para guiar una atención personalizada.

11.2 Qué es un driver etiológico

El término que emplea el informe es el de driver etiológico —impulsor etiológico—, y su marco es un «enfoque de subclasificación basado en el driver etiológico», anunciado como uno de los objetivos del propio informe: identificar las pruebas que indican el driver implicado en el ojo seco de un individuo, que pueden entonces enlazarse con los abordajes de manejo.¹ De la lectura del informe se desprenden tres rasgos definitorios de un driver.

El primero es que un driver es un mecanismo o componente que contribuye al ojo seco del individuo, y no un mero factor de riesgo. El informe distingue explícitamente los drivers de los factores de riesgo o asociados: con independencia de un posible mecanismo causal, todos los factores asociados pueden ser útiles para dilucidar la etiología y para identificar los posibles drivers de la enfermedad en un individuo.¹ El segundo rasgo es que un driver es identificable mediante pruebas clínicas concretas con puntos de corte: las pruebas que identifican los posibles drivers de la enfermedad de un individuo —que no son mutuamente excluyentes— informan a su vez del abordaje terapéutico apropiado.¹ Y el tercero, que es su definición operativa, es que un driver está ligado al manejo: solo tiene sentido en cuanto se enlaza con una intervención dirigida en el informe de manejo.¹,³

Un matiz conceptual crucial afecta a la inflamación. La inflamación puede ser tanto causa como consecuencia del ojo seco, y a menudo se sitúa aguas abajo —como consecuencia— más que como un impulsor intrínseco; por ello, el informe reserva el término driver para la inflamación primaria o intrínseca, y no para la inflamación secundaria del círculo vicioso.¹,⁴ Esta distinción entre causa y consecuencia es esencial para no sobretratar con antiinflamatorios a pacientes cuya inflamación es un efecto y no un motor. El enfoque, además, tiene una genealogía: expande los cuatro objetivos terapéuticos propuestos por la Asia Dry Eye Society —lípido, agua, mucina/epitelio e inflamación de la superficie— hacia un esquema más granular.⁵

11.3 La estructura del esquema DEWS III

El esquema del DEWS III separa la enfermedad en varios componentes, cada uno con sus drivers. La estructura literal, tal como la enuncia el informe, distingue las deficiencias de la película lagrimal (lipídica, acuosa y de mucina/glicocáliz), las anomalías palpebrales (del parpadeo y el cierre, y del margen palpebral) y las anomalías de la superficie ocular (desalineación anatómica, disfunción neural, daño o disrupción celular de la superficie e inflamación primaria o estrés oxidativo), con las pruebas clínicas y los puntos de corte apropiados para identificar estos drivers etiológicos en un individuo y orientar el manejo.¹ A estos tres grandes grupos se añade un cuarto, transversal: los drivers sistémicos, que abarcan las condiciones autoinmunes, hormonales, metabólicas y de exposición.¹

Es importante subrayar, para no traicionar la fidelidad al informe, que el DEWS III no enumera un número cerrado de drivers en una lista plana, sino que los articula como una taxonomía jerárquica de cuatro componentes, cada uno con sus subdrivers. Esta organización se operacionaliza en una tabla —la tabla de subclasificación de los drivers etiológicos— que separa las pruebas estándar de las avanzadas y proporciona los puntos de corte, y se acompaña de una secuencia de exploración ordenada de menos a más invasiva, de modo que en una misma cita se diagnostica y se clasifica.¹ El informe cierra reconociendo el aumento de subtipos respecto al binomio: ha quedado claro que es necesario reconocer un número mayor de subtipos distintos que simplemente el acuoso y el evaporativo para garantizar una atención óptima.¹ El detalle de cada driver, con su prueba y su punto de corte, es el objeto del capítulo 12.

11.4 Relación con la clasificación clásica

El enfoque por drivers no descarta la clasificación clásica, sino que la integra y la supera, como se anticipó en el capítulo 10. Lo que conserva es sustancial: el eje acuodeficiente/evaporativo no desaparece, sino que se incorpora dentro del grupo de las deficiencias de la película lagrimal, donde el driver acuoso corresponde al ojo seco acuodeficiente y el driver lipídico al evaporativo por disfunción meibomiana.¹,⁶ El DEWS III confirma, de hecho, la importancia de reconocer estas formas y sus combinaciones, en continuidad con los talleres anteriores.⁶

Lo que supera es la insuficiencia del binomio para dirigir el tratamiento. La forma evaporativa engloba múltiples etiologías palpebrales y de la superficie, y existe la fracción de pacientes sin signos claros de ninguno de los dos polos; el enfoque por drivers desagrega ambos extremos en componentes accionables —el «evaporativo» se descompone en drivers lipídico, del parpadeo y del margen palpebral, y se añaden los drivers de mucina, neural, de inflamación primaria y de exposición—.¹ El informe de manejo es explícito en que las categorías discretas son una arquitectura subóptima para el ojo seco.³ La continuidad conceptual, sin embargo, se mantiene: la definición apenas cambia respecto a 2017, conservando el carácter multifactorial y los roles etiológicos de la inestabilidad, la hiperosmolaridad, la inflamación y el daño, y las anomalías neurosensoriales.¹,⁶

11.5 La cadena prueba → driver → tratamiento

El corazón operativo del enfoque es una cadena lógica de extremo a extremo: la prueba indica el driver, y el driver se enlaza con el manejo. En palabras del informe, se trata de identificar las pruebas que indican el driver implicado en el ojo seco de un individuo, que pueden entonces enlazarse con los abordajes de manejo del informe de manejo y terapia.¹ La tabla de subclasificación es el eslabón que conecta la prueba con el driver —con sus puntos de corte—, y una figura integradora ofrece el mapa del conjunto.¹

El eslabón que va del driver al tratamiento reside en el informe de manejo, en su algoritmo de prescripción. Consultando la información del informe de metodología diagnóstica, pueden identificarse los drivers clínicamente más relevantes del ojo seco de un paciente y emparejarlos con las intervenciones apropiadas; el mapeo del tratamiento al driver patogénico se ofrece en las figuras del informe de manejo, que estructuran cada driver en tres columnas: una lista de pruebas de identificación a la izquierda, el driver en el centro y una lista de intervenciones basadas en la evidencia a la derecha, con un algoritmo de tratamiento en la parte inferior.³ Esta arquitectura de tres columnas es, precisamente, la base del apéndice C de esta obra, que compila el mapa driver ↔ prueba ↔ manejo. El punto de entrada del proceso es un cuestionario de cribado que decide qué pacientes requieren una evaluación completa de sus drivers.¹,⁷

11.6 Coexistencia de múltiples drivers y jerarquía

Un principio nuclear del enfoque, repetido en el informe, es que los drivers no son mutuamente excluyentes.¹ El informe de manejo lo reafirma y añade la dimensión temporal: existen múltiples drivers de signos y síntomas que pueden estar presentes de forma simultánea y que fluctúan con el tiempo y con el cumplimiento del tratamiento.³ La consecuencia terapéutica es directa: el uso de varios tratamientos combinados es la estrategia de manejo más probable y más apropiada, dado que el ojo seco tiene múltiples drivers patogénicos.³

Frente a la coexistencia, el enfoque introduce una jerarquización pragmática, no una jerarquía fija: se trata de identificar el driver o los drivers clínicamente más relevantes.³ En dominios concretos, esta lógica se traduce en la noción de driver primario; por ejemplo, en la infestación por Demodex, la presencia de caspa cilíndrica en la base de las pestañas permite asumir que el parásito es el driver primario de los síntomas.³ El manejo de los drivers concurrentes es simultáneo: la coordinación del tratamiento dirigido a las deficiencias identificadas es apropiada para restaurar la homeostasis de la película lagrimal y la superficie ocular.³ El marco fisiopatológico que sustenta la coexistencia es el círculo vicioso —la hiperosmolaridad activa la inflamación, que daña el epitelio y las mucinas, lo que genera inestabilidad y más hiperosmolaridad—, que explica por qué la activación de un driver pone en marcha a otros.⁸,⁴

11.7 Fortalezas y limitaciones

Las fortalezas del enfoque, reconocidas por el propio informe, son notables. La primera es su aplicabilidad clínica: muchas de las pruebas que identifican los drivers ya forman parte de una rutina estándar de exploración del ojo seco, de modo que el DEWS III ofrece estructura y enlaces con el manejo más que una batería de pruebas nuevas.¹ La segunda es la robustez del algoritmo diagnóstico simplificado: la falta de una de las pruebas de homeostasis —el tiempo de rotura no invasivo o la osmolaridad— tiene solo un efecto menor, y el enfoque revisado ha demostrado ser robusto.¹ La tercera es la alineación entre el mecanismo y el tratamiento, y la captura de subtipos antes ignorados.¹,³

Las limitaciones, que el informe también reconoce con honestidad, son igualmente importantes. Faltan puntos de corte validados para varios drivers, una de las cuestiones que el propio informe deja para un futuro consenso.¹ Los biomarcadores no están listos: se necesitan más pruebas de proteómica lagrimal en el punto de atención para identificar los drivers de los subtipos, junto con estudios independientes de validación.¹ La diferenciación de los drivers mediante imagen aún no es fiable: se requieren más estudios para establecer si la microscopía confocal puede utilizarse de forma fiable para diferenciar los drivers etiológicos.¹ Los instrumentos no siempre son intercambiables, y no existe todavía una graduación de la gravedad consensuada dentro del esquema.¹ A estas limitaciones declaradas se suman dos de fondo que conviene explicitar: la ausencia de validación prospectiva de que el enfoque por drivers mejore los desenlaces frente al binomio, y el solapamiento entre causa y consecuencia en la inflamación, que hace difícil, en la práctica, decidir cuándo es un driver primario.¹,⁹

Aplicación clínica

Trasladar el enfoque por drivers a la consulta transforma la lógica de la exploración. En lugar de preguntarse solo «¿tiene este paciente ojo seco?», el clínico se pregunta «¿qué mecanismos lo impulsan?», y explora de forma dirigida cada driver: la calidad del meibum y la interferometría para el driver lipídico, el menisco y el Schirmer para el acuoso, la tinción para el daño de superficie, el parpadeo y el margen palpebral, la sensibilidad corneal para el driver neural, y los signos de inflamación y de enfermedad sistémica. El resultado no es una etiqueta, sino un perfil de drivers activos que orienta un tratamiento multimodal a medida.

La utilidad práctica es doble. Por un lado, evita el infratratamiento del paciente cuyos drivers no coinciden con la etiqueta gruesa: el paciente «evaporativo» cuyo verdadero problema es un componente neuropático, o el «acuodeficiente» con una inflamación primaria activa. Por otro, racionaliza la polifarmacia: si el ojo seco tiene varios drivers, el tratamiento combinado no es un exceso, sino la estrategia apropiada. El error que este enfoque previene es el de aplicar un tratamiento único —lubricar— a una enfermedad multifactorial cuyos mecanismos no se han identificado.

Controversias y lagunas de evidencia

La principal controversia es la validación: el enfoque por drivers es conceptualmente convincente y clínicamente atractivo, pero carece aún de la demostración prospectiva de que mejore los desenlaces frente a la clasificación clásica. La ausencia de puntos de corte validados para varios drivers obliga, en la práctica, a apoyarse en el juicio clínico. La distinción entre inflamación primaria y secundaria, central para decidir si la inflamación es un driver, es difícil de establecer con las herramientas disponibles. Los biomarcadores lagrimales y la imagen confocal, que prometen objetivar los drivers, no están todavía maduros. Y persiste la tensión entre la riqueza del esquema y su usabilidad: un modelo más fiel a la complejidad de la enfermedad es también más exigente en tiempo, instrumentación y experiencia, lo que puede limitar su adopción fuera de los centros especializados.

Puntos clave

• El diagnóstico del ojo seco sigue siendo binario (homeostasis presente o perdida); la subclasificación por drivers es un paso posterior orientado al tratamiento.
• Un driver etiológico es un mecanismo que contribuye a la enfermedad, identificable por pruebas con puntos de corte y ligado a una intervención terapéutica.
• El esquema DEWS III articula los drivers en cuatro grupos: deficiencias de la película lagrimal, anomalías palpebrales, anomalías de la superficie ocular y drivers sistémicos.
• La inflamación se cuenta como driver solo cuando es primaria; cuando es consecuencia del círculo vicioso, no lo es.
• El enfoque conserva los conceptos de déficit acuoso y evaporación como drivers, pero supera la dicotomía al desagregarla en componentes accionables.
• La cadena prueba → driver → tratamiento enlaza el informe de diagnóstico con el de manejo y es la base del apéndice C de esta obra.
• Los drivers no son mutuamente excluyentes y fluctúan en el tiempo; el manejo suele ser combinado, dirigido a los drivers más relevantes.
• El informe reconoce limitaciones: faltan puntos de corte validados, los biomarcadores no están listos y falta validación prospectiva del enfoque.

Conclusiones

La subclasificación por drivers etiológicos es la aportación más ambiciosa del TFOS DEWS III y el eje conceptual de esta obra. Su lógica es sencilla y poderosa: diagnosticar el ojo seco es solo el primer paso; el segundo, y el que determina el tratamiento, es identificar qué mecanismos lo impulsan en cada paciente. Al articular la enfermedad en drivers identificables por pruebas y enlazados con intervenciones, el enfoque transforma la clasificación de un ejercicio descriptivo en una herramienta accionable, resuelve el problema de las formas mixtas reconociendo la coexistencia de drivers y sitúa el tratamiento multimodal en su fundamento. No está exento de limitaciones —faltan validación prospectiva y puntos de corte consolidados—, y el propio informe las reconoce con honestidad. Pero, incluso con esas cautelas, representa el marco más completo y más útil disponible para pensar el ojo seco. Sobre él se edifican el capítulo 12, que detalla cada driver, y toda la sección de manejo de la obra.

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