Capítulo 12. Los drivers etiológicos y su identificación clínica

CAPÍTULO 12 Sección II Definición, concepto y clasificación etiológica

Sinopsis

Este capítulo traduce a la práctica el enfoque conceptual del capítulo anterior: detalla, uno por uno, los drivers etiológicos del ojo seco que reconoce el TFOS DEWS III, la prueba que identifica cada uno con su punto de corte concreto, y la intervención terapéutica a la que se enlaza. Se recorren las deficiencias de la película lagrimal —lipídica, acuosa y mucínica—, las anomalías palpebrales —del parpadeo y del margen—, las anomalías de la superficie ocular —desalineación anatómica, disfunción neural, daño celular e inflamación primaria— y los drivers sistémicos. Para cada driver se ofrece el par prueba-punto de corte que lo identifica, tomado de la tabla de subclasificación del informe de metodología diagnóstica, y la intervención basada en la evidencia que le corresponde, tomada de los algoritmos del informe de manejo. Se aborda también la secuencia de exploración ordenada de menos a más invasiva y la coexistencia de múltiples drivers. El capítulo es la base del apéndice C de la obra y el puente entre el diagnóstico y el tratamiento.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Identificar cada driver etiológico del ojo seco mediante su prueba y su punto de corte.
• Enlazar cada driver con la intervención terapéutica que le corresponde.
• Distinguir la inflamación primaria de la secundaria y sus implicaciones.
• Aplicar la secuencia de exploración ordenada de menos a más invasiva.
• Reconocer la coexistencia de múltiples drivers y su manejo concurrente.

Introducción

El capítulo 11 estableció el fundamento del enfoque por drivers: la idea de que, tras diagnosticar el ojo seco, se identifica el mecanismo o los mecanismos que lo impulsan para dirigir el tratamiento. Este capítulo desarrolla ese enfoque en detalle, recorriendo cada driver concreto con la prueba que lo identifica, su punto de corte y su intervención asociada.¹,² Es, por su naturaleza, un capítulo de referencia, cuya utilidad reside en la precisión de los datos que aporta.

La estructura del capítulo sigue la taxonomía del informe de metodología diagnóstica del DEWS III, que organiza los drivers en cuatro grandes grupos: las deficiencias de la película lagrimal, las anomalías palpebrales, las anomalías de la superficie ocular y los drivers sistémicos.¹ Para cada driver, la tabla de subclasificación del informe proporciona la prueba y el punto de corte que lo identifican, y los algoritmos del informe de manejo indican la intervención basada en la evidencia que le corresponde.²

Conviene una advertencia metodológica: muchas de las pruebas que identifican los drivers ya forman parte de la exploración habitual del ojo seco, de modo que el enfoque del DEWS III aporta estructura y enlace con el tratamiento más que una batería de pruebas nuevas. Los capítulos de diagnóstico (sección V) y de manejo (sección VI) desarrollan cada prueba y cada intervención; este capítulo las integra en el marco de los drivers, y constituye la base del apéndice C, que compila el mapa completo de prueba, driver y tratamiento.

12.1 Deficiencias de la película lagrimal: el driver lipídico

El primer grupo de drivers corresponde a las deficiencias de la película lagrimal, y el primero de ellos es el driver lipídico, la base del ojo seco evaporativo. Se identifica mediante dos pruebas. La interferometría de la capa lipídica es positiva con un patrón de grado 3 o inferior —no amorfo o coloreado— o con un grosor inferior a 72 nm.¹,³ Y la expresibilidad y la calidad del meibum son anómalas cuando el meibum no es transparente o su expresión está limitada.¹,⁴ Ambas pruebas señalan una deficiencia de la capa lipídica que favorece la evaporación.

La intervención asociada al driver lipídico se dirige a restaurar la capa lipídica. Incluye los lubricantes con componente lipídico (lipomiméticos), los dispositivos de conservación lagrimal, la estimulación de las glándulas mediante el calentamiento palpebral —interno o externo—, la luz pulsada intensa y otras terapias de aplicación de energía, las terapias del parpadeo, la higiene palpebral y, cuando hay inflamación asociada, la ciclosporina A tópica.²,⁵ El driver lipídico y su tratamiento se solapan con la disfunción de las glándulas de Meibomio, cuyo desarrollo completo corresponde a los capítulos 26 y 47.

12.2 Deficiencias de la película: los drivers acuoso y mucínico

El driver acuoso corresponde a la deficiencia de secreción y es la base del ojo seco acuodeficiente. Se identifica mediante la medición del menisco lagrimal: una altura del menisco igual o inferior a 0,20 mm, o una longitud de humectación en la meniscometría de tira igual o inferior a 2,5 mm.¹,⁶ Su tratamiento abarca la nutrición oral con ácidos grasos omega-3, las lágrimas artificiales, los dispositivos de conservación —las gafas de cámara húmeda, los tapones lagrimales, las lentes esclerales—, los secretagogos, la neuroestimulación, los antiinflamatorios, los hemoderivados y, en los casos graves, las opciones quirúrgicas.²,⁷,⁸

El driver mucínico o del glicocáliz corresponde a la deficiencia de mucinas. Se identifica mediante la tinción con rosa de Bengala o verde de lisamina, positiva con más de 9 puntos, y, en la exploración avanzada, mediante la citología de impresión, que cuantifica la densidad de células caliciformes.¹,⁹ Su tratamiento incluye los lubricantes con agentes mucomiméticos como la goma guar hidroxipropílica, los antiinflamatorios tópicos y la neuroestimulación, que aumenta la secreción mucínica.² Estos tres drivers de la película lagrimal —lipídico, acuoso y mucínico— recogen y desagregan la clasificación clásica acuodeficiente-evaporativa, como se expuso en el capítulo 10.

12.3 Anomalías palpebrales: el parpadeo y el cierre

El segundo grupo de drivers corresponde a las anomalías palpebrales, y el primero es el del parpadeo y el cierre palpebral. Se identifica mediante dos observaciones sencillas: un parpadeo parcial en más del 40 % de las ocasiones, o un lagoftalmos o un sellado palpebral inadecuado.¹ El parpadeo incompleto no distribuye bien la película lipídica sobre la córnea inferior, y el cierre inadecuado expone la superficie a la desecación.

La intervención asociada es característicamente conservadora y, en ocasiones, quirúrgica. Incluye los ejercicios de parpadeo para corregir el parpadeo incompleto, las gafas de cámara húmeda para reducir la exposición y, en los casos de mal cierre estructural —como el lagoftalmos por parálisis facial—, las opciones quirúrgicas como la tarsorrafia.² El reconocimiento de este driver es especialmente relevante en la era del trabajo con pantallas, que reduce la frecuencia y la completitud del parpadeo (capítulo 18).

12.4 Anomalías palpebrales: el margen palpebral

El driver del margen palpebral engloba varias entidades: la blefaritis anterior, la infestación por Demodex, la disfunción de las glándulas de Meibomio y la rosácea ocular. La blefaritis anterior se identifica por la observación del margen —con detritus grasos o escamosos—, y la infestación por Demodex por la presencia de caspa cilíndrica en la base de las pestañas; se sugiere tratarla cuando hay más de diez collaretes.¹ La disfunción meibomiana se identifica por la meibografía —con una longitud glandular inferior al 75 %—, por la presencia de tapones en los orificios, por las telangiectasias del margen y por la expresibilidad glandular reducida.¹,¹⁰ La queratinización del margen y la rosácea ocular se identifican por la biomicroscopía.

Las intervenciones se ajustan a cada entidad. La blefaritis anterior se trata con higiene palpebral, antibióticos orales y, en la infestación por Demodex, con lotilaner tópico al 0,25 %.²,¹¹,¹² La disfunción meibomiana se trata con nutrición oral (omega-3), lubricantes lipídicos, azitromicina tópica, calentamiento palpebral, luz pulsada intensa y otras terapias de energía, desbridamiento del margen cuando hay queratinización significativa, ciclosporina A y antibióticos orales del grupo de las tetraciclinas o los macrólidos.²,¹³,⁵ Este driver es el más complejo por la variedad de entidades que engloba, todas ellas del margen palpebral.

12.5 Anomalías de la superficie ocular: desalineación, disfunción neural y daño celular

El tercer grupo de drivers corresponde a las anomalías de la superficie ocular. La desalineación anatómica —el pterigión, la conjuntivocalasia, los pliegues conjuntivales paralelos al margen, las malposiciones palpebrales— se identifica por la biomicroscopía y, en la exploración avanzada, por la topografía corneal; su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, mediante la escisión del tejido o la corrección de la malposición.¹,²

La disfunción neural se identifica midiendo la sensibilidad corneal y del margen palpebral, con umbrales iguales o superiores a 0,8 mbar —aunque los instrumentos no son intercambiables—, y, en la exploración avanzada, mediante la microscopía confocal in vivo, que dispone de valores normativos para la densidad y la longitud de las fibras nerviosas.¹,¹⁴ Su tratamiento incluye la suplementación con vitaminas A y B12 y ácido ascórbico, los regeneradores como la membrana amniótica y la oclusión lagrimal.²

El daño o disrupción celular de la superficie es uno de los drivers más frecuentes y se identifica por la tinción vital: más de 5 puntos de tinción corneal con fluoresceína, más de 9 puntos de tinción conjuntival con verde de lisamina, o una tinción del limpiaparabrisas palpebral de más de 2 mm de longitud y del 25 % de anchura.¹,¹⁵ Su tratamiento es amplio: nutrición oral, lubricantes con ácido hialurónico, trehalosa, goma xantana, perfluorohexiloctano o goma guar hidroxipropílica, secretagogos, terapias de energía, neuroestimulación, antiinflamatorios, regeneradores como la lubricina y la oclusión lagrimal.²,¹⁶

12.6 La inflamación primaria y su distinción de la secundaria

El cuarto driver del grupo de las anomalías de la superficie es la inflamación primaria o estrés oxidativo, y su comprensión exige una distinción conceptual crucial. El informe del DEWS III subraya que la inflamación en el ojo seco es más a menudo una consecuencia —secundaria, aguas abajo del círculo vicioso— que un impulsor intrínseco; por ello, la inflamación se cuenta como driver solo cuando es primaria, es decir, cuando está ligada a una enfermedad sistémica subyacente, y no cuando es una secuela del propio ojo seco.¹ Esta distinción es la base para no sobretratar con antiinflamatorios a pacientes cuya inflamación es un efecto y no una causa.

La inflamación se identifica por la hiperemia bulbar conjuntival —superior a 1,5 en la escala de Efron o a 0,95 en la medida objetiva— y, en la exploración avanzada, por la microscopía confocal y por los biomarcadores moleculares en la lágrima, como la metaloproteinasa 9, que se correlaciona con la tinción corneal, o el antígeno leucocitario humano DR.¹,¹⁷ El tratamiento difiere según el tipo de inflamación. La inflamación primaria, ligada a la enfermedad sistémica, se trata con antiinflamatorios tópicos —corticoides, ciclosporina A, lifitegrast— junto con el tratamiento de la enfermedad de base.²,¹⁸,¹⁹ La inflamación secundaria se aborda con nutrición, lubricantes, luz pulsada intensa, regeneradores como la membrana amniótica y la oclusión lagrimal, además de los antiinflamatorios cuando procede.² Los biomarcadores inflamatorios se desarrollan en el capítulo 32.

12.7 Los drivers sistémicos y la exploración escalonada

El cuarto grupo, transversal, es el de los drivers sistémicos, que el informe recoge bajo la indicación de buscar condiciones sistémicas.¹ Comprende las condiciones autoinmunes —la artritis reumatoide, el lupus, el síndrome de Stevens-Johnson y la enfermedad de Sjögren, con su infiltración linfocítica glandular y sus anticuerpos anti-Ro y anti-La—; los desequilibrios hormonales, en particular el déficit androgénico (capítulo 17); las enfermedades metabólicas como la diabetes, con su neuropatía y su hiperglucemia; y la exposición, por lagoftalmos intermitente o constante, como en la parálisis facial.¹,²⁰ El tratamiento de estos drivers combina el manejo multidisciplinar de la enfermedad de base con el tratamiento del componente ocular coexistente.

La identificación de los drivers se organiza mediante una secuencia de exploración ordenada de menos a más invasiva, que permite diagnosticar y clasificar en una misma cita, preservando la integridad de las pruebas.¹ La secuencia comienza con el cribado sintomático mediante el cuestionario abreviado del índice de enfermedad de la superficie ocular, con un punto de corte de 4 o más; continúa con la evaluación del parpadeo, el menisco lagrimal, el tiempo de rotura no invasivo, la desalineación anatómica, la hiperemia, la interferometría y la osmolaridad; y termina con las pruebas más invasivas: la exploración del margen palpebral y la expresión glandular, el tiempo de rotura con fluoresceína, la tinción de la superficie y la meibografía.¹ El principio rector, expuesto en el capítulo 11, es que los drivers no son mutuamente excluyentes: la coexistencia de varios es la regla, y el manejo concurrente de las deficiencias identificadas es lo apropiado para restaurar la homeostasis.²

Aplicación clínica

Este capítulo es, en sí mismo, una herramienta de aplicación clínica: convierte el enfoque conceptual de los drivers en un procedimiento concreto de exploración y decisión. En la práctica, el clínico recorre la secuencia de pruebas de menos a más invasiva, anota qué drivers superan su punto de corte y construye, con ellos, el perfil de drivers activos del paciente. Ese perfil orienta directamente el tratamiento: cada driver identificado se empareja con su intervención, y el conjunto define un plan multimodal a medida.

La distinción entre la inflamación primaria y la secundaria tiene una consecuencia práctica de primer orden: no todo paciente con signos de inflamación necesita antiinflamatorios, y la búsqueda de una enfermedad sistémica subyacente es lo que distingue al candidato idóneo. El apéndice C de esta obra compila el mapa completo de prueba, driver y tratamiento, para su consulta rápida en la consulta. El error que este enfoque previene es el de tratar el ojo seco de forma uniforme, sin identificar los mecanismos activos, cuando la evidencia indica que el tratamiento debe dirigirse a los drivers de cada paciente.

Controversias y lagunas de evidencia

La principal limitación de este enfoque, reconocida por el propio informe, es que faltan puntos de corte validados para varios drivers, de modo que algunos de los umbrales citados se apoyan en la mejor evidencia disponible más que en una validación robusta. Los biomarcadores moleculares, como la metaloproteinasa 9, no están todavía plenamente incorporados a la práctica rutinaria, y la microscopía confocal aún no diferencia con fiabilidad los drivers. Los instrumentos de medida —la estesiometría, la interferometría— no son intercambiables, lo que dificulta la comparación entre centros. Y la distinción entre la inflamación primaria y la secundaria, central para el manejo, es difícil de establecer con las herramientas disponibles. Estas limitaciones no invalidan el enfoque, pero exigen aplicar los puntos de corte con juicio clínico y no de forma mecánica.

Puntos clave

• El driver lipídico se identifica por interferometría (grado ≤3 o < 72 nm) y por la calidad del meibum; se trata con calor palpebral, luz pulsada intensa y lipomiméticos.
• El driver acuoso se identifica por el menisco lagrimal (≤ 0,20 mm) y se trata con lubricantes, omega-3, oclusión lagrimal y hemoderivados.
• El driver mucínico se identifica por la tinción con verde de lisamina (> 9 puntos) y la citología de impresión, y se trata con mucomiméticos y secretagogos.
• Los drivers palpebrales incluyen el parpadeo incompleto (> 40 %) y el margen palpebral (disfunción meibomiana con meibografía < 75 %, blefaritis, Demodex, rosácea).
• El daño celular se identifica por la tinción corneal (> 5 puntos) y conjuntival (> 9 puntos); es uno de los drivers más frecuentes.
• La inflamación se cuenta como driver solo cuando es primaria (ligada a enfermedad sistémica); la secundaria es una consecuencia del círculo vicioso.
• Los drivers sistémicos —autoinmunes, hormonales, metabólicos y de exposición— exigen un manejo multidisciplinar de la enfermedad de base.
• La exploración se ordena de menos a más invasiva, empezando por el cuestionario abreviado (corte ≥ 4); los drivers coexisten y se tratan de forma concurrente.

Conclusiones

Este capítulo ha traducido el enfoque de los drivers etiológicos en un procedimiento clínico concreto, recorriendo cada driver con su prueba, su punto de corte y su tratamiento. La lógica que lo recorre es la del capítulo anterior: diagnosticar el ojo seco es solo el primer paso, y la caracterización de los drivers activos es la que determina el tratamiento. La organización en cuatro grupos —deficiencias de la película, anomalías palpebrales, anomalías de la superficie y drivers sistémicos— y la secuencia de exploración de menos a más invasiva ofrecen al clínico un método reproducible para construir el perfil de drivers de cada paciente y emparejar cada uno con su intervención. La distinción entre la inflamación primaria y la secundaria, y la coexistencia de múltiples drivers, son los dos principios que exigen mayor criterio clínico. Con este capítulo se cierra el núcleo conceptual de la clasificación por drivers, cuya traducción diagnóstica y terapéutica desarrollan las secciones V y VI, y cuyo compendio operativo constituye el apéndice C de la obra.

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