Capítulo 2. Glándula lagrimal principal y glándulas lagrimales accesorias

CAPÍTULO 02 Sección I Fundamentos estructurales y funcionales

Sinopsis

La glándula lagrimal es el órgano productor de la fase acuosa de la película lagrimal y, por tanto, el protagonista del ojo seco acuodeficiente. Este capítulo describe su anatomía macroscópica y microscópica —la división en lóbulos orbitario y palpebral, el sistema de conductos excretores, la organización acinar y las células mioepiteliales—, la composición de su secreción (agua, electrolitos y un rico proteoma con lisozima, lactoferrina, lipocalina, inmunoglobulina A secretora y factores de crecimiento), y su regulación neural y hormonal. Se examinan las glándulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring y se desmonta el concepto clásico de «secreción basal» independiente. Por último, se aborda la glándula como órgano efector del sistema inmunitario de mucosas y sus cambios en el envejecimiento y en el ojo seco acuodeficiente, con especial atención al síndrome de Sjögren. Comprender la glándula lagrimal es comprender el origen de la insuficiencia acuosa y el sustrato de una de las dos grandes vías etiológicas de la enfermedad.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Describir la anatomía macroscópica de la glándula lagrimal principal y su relevancia quirúrgica.
• Identificar los tipos celulares de la unidad secretora y su función en la producción de lágrima.
• Enumerar los principales componentes proteicos de la secreción lagrimal y su papel funcional.
• Explicar la regulación neural y hormonal de la secreción lagrimal.
• Justificar por qué el concepto de «secreción basal» independiente ha sido sustituido por el de unidad funcional lagrimal.
• Relacionar los cambios de la glándula lagrimal en el envejecimiento y en el síndrome de Sjögren con el ojo seco acuodeficiente.

Introducción

De los tres compartimentos de la película lagrimal, la fase acuosa es el más voluminoso y el que sostiene la mayor parte de las funciones metabólicas, antimicrobianas y osmóticas de la lágrima. Su origen es la glándula lagrimal, en sus formas principal y accesoria. Cuando esta glándula claudica, se produce el ojo seco acuodeficiente, una de las dos grandes categorías etiológicas de la enfermedad y la que caracteriza al síndrome de Sjögren.¹,²

La glándula lagrimal no es un simple grifo. Es un órgano exocrino complejo, ricamente inervado e integrado en el arco reflejo de la unidad funcional lagrimal descrito en el capítulo 1, y regulado además por un fondo hormonal androgénico que condiciona su trofismo. Su secreción no es agua salada, sino un fluido de composición precisa, con un proteoma que supera el millar de proteínas y que desempeña funciones defensivas y tróficas sobre la superficie ocular.

Este capítulo recorre la glándula lagrimal desde su anatomía hasta su patología. Se describe primero su estructura macroscópica y microscópica; después, la composición y la fisiología de su secreción; a continuación, su regulación neural y hormonal y el papel de las glándulas accesorias; y, por último, su dimensión inmunitaria y sus cambios en el envejecimiento y en el ojo seco acuodeficiente. El objetivo es proporcionar la base anatómica y fisiológica sobre la que se apoyan los capítulos de diagnóstico —singularmente la prueba de Schirmer y la evaluación de la producción acuosa (capítulo 30)— y de manejo de la insuficiencia lagrimal (capítulo 32).

2.1 Anatomía macroscópica y microscópica

La glándula lagrimal principal es una glándula exocrina tubuloacinar alojada en la fosa lagrimal del hueso frontal, en el cuadrante superotemporal de la órbita.¹ El asta lateral de la aponeurosis del músculo elevador del párpado superior la divide de forma incompleta en dos porciones: un lóbulo orbitario, mayor, y un lóbulo palpebral, menor, que a menudo permanecen unidos por un istmo de tejido glandular.¹ El lóbulo palpebral puede visualizarse al evertir el párpado superior, en el fórnix conjuntival superolateral.

Una particularidad anatómica de gran relevancia clínica es la disposición de los conductos excretores. Entre ocho y doce conductos de pared fina drenan la secreción hacia el fórnix conjuntival superior, aproximadamente cinco milímetros por encima del borde superior del tarso.¹ Puesto que los conductos procedentes del lóbulo orbitario atraviesan el lóbulo palpebral antes de desembocar, una lesión del lóbulo palpebral puede inutilizar la secreción de toda la glándula; de ahí la regla quirúrgica de realizar las biopsias en el lóbulo orbitario, preservando el sistema ductal.¹ El lóbulo orbitario tiene forma almendrada y unas dimensiones aproximadas de 20 por 12 milímetros.

Desde el punto de vista del desarrollo, la glándula se forma a partir de la sexta o séptima semana de gestación, cuando cordones epiteliales del fórnix conjuntival superior proliferan hacia el mesénquima orbitario, derivado de la cresta neural; los acinos se diferencian en las puntas de estos cordones y la luz ductal se establece por vacuolización.³ La inmadurez funcional de la glándula al nacer explica un fenómeno cotidiano: la lacrimación refleja no se establece hasta unos veinte días después del nacimiento, por lo que los recién nacidos lloran sin lágrimas.³

2.2 Histología: la unidad secretora

El parénquima glandular se organiza en lóbulos constituidos por acinos serosos, la unidad secretora elemental. En ellos coexisten dos estirpes celulares fundamentales. Las células acinares, epiteliales, piramidales y serosas, disponen sus gránulos de secreción en el polo apical, alrededor de una luz central hacia la que vierten, por exocitosis, agua, electrolitos y proteínas.¹ Rodeándolas se encuentran las células mioepiteliales, dispuestas en cesta alrededor de acinos y conductos; su contracción, bajo control autonómico, impulsa el fluido secretado hacia el sistema ductal.¹

El sistema de conductos no es un mero conducto pasivo. Los conductos intralobulillares, interlobulillares y excretores modifican activamente el fluido primario, ajustando la concentración de electrolitos —con secreción de potasio y bicarbonato— antes de que la lágrima alcance la superficie.¹ El estroma interacinar alberga, además, una población abundante de células plasmáticas productoras de inmunoglobulina A, cuyo producto se ensambla con el componente secretor en la célula acinar y se exporta a la lágrima, un aspecto que se desarrolla más adelante.¹

La caracterización cuantitativa de la histología de la glándula lagrimal humana normal y patológica —número de acinos, grado de fibrosis, atrofia e infiltrado inflamatorio— fue sistematizada por Obata en estudios de referencia que constituyen la base para interpretar sus cambios con la edad y en la enfermedad.⁴ Es importante subrayar que las glándulas lagrimales accesorias son citológicamente idénticas a la principal, con los mismos acinos serosos y el mismo revestimiento mioepitelial, lo que las integra funcionalmente en el mismo sistema secretor.¹

2.3 Composición y fisiología de la secreción acuosa

La fase acuosa, secretada por la glándula principal y las accesorias, es una solución compleja de agua, electrolitos y proteínas cuya producción se estima en torno a 2-3 mililitros diarios.¹ Su composición electrolítica está finamente regulada: la concentración de sodio es paralela a la sérica, mientras que la de potasio la supera en cinco a siete veces; el bicarbonato tampona el pH, que se mantiene en un valor medio de 6,5 a 7,6, y diversos cationes divalentes actúan como cofactores enzimáticos.⁵ Solutos como la urea, la glucosa, el lactato o el ascorbato proceden de la circulación sistémica y equilibran la osmolaridad de la lágrima.⁵

El verdadero carácter distintivo de la secreción lagrimal reside, sin embargo, en su proteoma, que los análisis en profundidad han cifrado en más de mil quinientas proteínas.⁶ Entre ellas destacan varias familias funcionales. La lisozima, que representa entre el 20 y el 40 % de la proteína lagrimal total, es un potente agente antibacteriano cuya concentración desciende con la edad y en el ojo seco.⁵ La lactoferrina, proteína bacteriostática que actúa quelando el hierro, se emplea como indicador relativo de la función lagrimal, pues su descenso se correlaciona con el ojo seco grave.⁷ La lipocalina lagrimal, denominada clásicamente prealbúmina específica de la lágrima, es un transportador que capta y solubiliza lípidos, contribuyendo a la estabilidad de la película y al descenso de su tensión superficial, además de poseer actividad antimicrobiana.⁸

Dos componentes más completan el cuadro funcional. La inmunoglobulina A secretora es la inmunoglobulina predominante en la lágrima y la principal defensa humoral de la superficie ocular; se sintetiza en las células plasmáticas del estroma glandular y se ensambla con el componente secretor en el acino.⁹ Y los factores de crecimiento y las citocinas —factor de crecimiento epidérmico, factores transformantes β, factor de crecimiento de hepatocitos, sustancia P, entre otros— regulan la proliferación, la migración y la cicatrización del epitelio de la superficie ocular, estableciendo un vínculo trófico entre la glándula y la córnea.¹⁰ Esta riqueza convierte a la lágrima en un fluido con valor diagnóstico creciente, cuyo proteoma se explora hoy en busca de biomarcadores de enfermedad.⁶

2.4 Regulación neural y hormonal de la secreción

La secreción lagrimal está gobernada por el arco reflejo de la unidad funcional lagrimal. La glándula recibe inervación parasimpática secretomotora —colinérgica y peptidérgica, mediada por el péptido intestinal vasoactivo—, fibras simpáticas procedentes del ganglio cervical superior y aferencias sensitivas a través del nervio lagrimal, rama de la primera división del trigémino.¹¹ El circuito reflejo se cierra cuando la estimulación sensitiva de la superficie córneo-conjuntival alcanza el tronco encefálico y activa, a través del núcleo salivatorio superior, la vía parasimpática eferente que llega a la glándula por el ganglio pterigopalatino.¹¹,¹² A este mismo circuito se superpone la lacrimación emocional, mediada por conexiones hipotalámicas y límbicas sobre los mismos núcleos eferentes.¹¹

En el plano celular, la acetilcolina —actuando sobre receptores muscarínicos M3— y el péptido intestinal vasoactivo elevan las concentraciones intracelulares de calcio y de AMP cíclico en la célula acinar, desencadenando la secreción coordinada de agua, electrolitos y proteínas, mientras la contracción mioepitelial impulsa el flujo hacia los conductos.¹¹ La consecuencia clínica de esta dependencia colinérgica es directa: los fármacos con acción anticolinérgica —muchos antihistamínicos, antidepresivos y espasmolíticos— reducen la secreción y pueden inducir o agravar el ojo seco, materia que se desarrolla en el capítulo 54.

Sobre esta regulación neural se superpone un control hormonal. Los andrógenos son tróficos para la glándula lagrimal y estimulan la secreción de inmunoglobulina A, además de sostener la función de las glándulas de Meibomio; el déficit androgénico favorece los síntomas de ojo seco.² La influencia del sexo y de las hormonas sobre la glándula es profunda: los andrógenos modulan la expresión de miles de genes glandulares —incluidos proto-oncogenes, factores apoptóticos y mediadores inflamatorios—, un mecanismo que contribuye a la mayor susceptibilidad femenina a la degeneración glandular y, por tanto, al predominio del ojo seco en mujeres, cuestión que se aborda en detalle en el capítulo 17.¹³,¹⁴

2.5 Glándulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring

Las glándulas lagrimales accesorias reproducen a menor escala la estructura y la función de la principal. Las glándulas de Krause, que constituyen aproximadamente dos tercios del total de las accesorias, se localizan en el fórnix conjuntival, sobre todo en su porción superolateral; las glándulas de Wolfring se sitúan de forma más variable a lo largo del margen proximal del tarso.¹ En conjunto, las accesorias aportan alrededor del 10 % de la masa secretora lagrimal.¹

Estas glándulas ocupan un lugar central en una revisión conceptual importante. La teoría clásica atribuía a las glándulas accesorias la denominada «secreción basal» —una producción lagrimal continua e independiente del estímulo neural— y reservaba a la glándula principal la «secreción refleja» desencadenada por la irritación. Esta dicotomía ha sido abandonada. Hoy se considera que no existe una secreción basal verdaderamente autónoma: toda la secreción está modulada de forma continua por el tono neural, y las glándulas principal y accesorias funcionan como una unidad junto con la superficie ocular y el sistema nervioso central.¹² La evidencia experimental es contundente: la instilación de un anestésico tópico, que interrumpe la aferencia sensitiva, reduce la secreción lagrimal entre un 60 y un 75 % y disminuye la frecuencia de parpadeo alrededor de un 30 %, lo que demuestra que incluso en reposo la secreción depende de un impulso sensitivo permanente.³ Este hallazgo, además de su interés conceptual, tiene implicaciones prácticas en la interpretación de la prueba de Schirmer con y sin anestesia (capítulo 30).

2.6 Irrigación, drenaje e inmunología

La glándula lagrimal está irrigada por la arteria lagrimal, rama de la arteria oftálmica, y drena a través de la vena oftálmica; el drenaje linfático de la región se dirige a los ganglios preauriculares.¹ Sus capilares fenestrados peri-acinares facilitan el intercambio de agua y solutos necesario para la secreción.

Más allá de su papel secretor, la glándula lagrimal es un órgano efector del sistema inmunitario de mucosas del ojo, integrado en el tejido linfoide asociado al ojo (EALT) descrito en el capítulo 1.¹⁵ Su función inmunitaria se articula en torno al eje de la inmunoglobulina A secretora: las células plasmáticas del estroma glandular producen inmunoglobulina A, que el epitelio acinar dota del componente secretor y exporta hacia la lágrima, constituyendo la principal defensa humoral de la superficie.⁹ Junto con la lisozima, la lactoferrina y otros efectores, este sistema secretor protege la superficie ocular frente a los patógenos.⁹

Esta dimensión inmunitaria es también la puerta de entrada de la enfermedad. La inflamación crónica de la superficie ocular eleva las concentraciones de inmunoglobulinas en la lágrima, y el EALT participa en la regulación del componente inflamatorio de la enfermedad de superficie.¹⁵,¹⁶ En el contexto del ojo seco, la inflamación desempeña un papel autoperpetuante: las citocinas proinflamatorias liberadas en la superficie pueden bloquear las señales neurales secretomotoras y regular a la baja la función glandular, integrando a la glándula lagrimal en el círculo vicioso de la enfermedad.¹⁶

2.7 La glándula lagrimal en el envejecimiento y en el ojo seco acuodeficiente

La glándula lagrimal experimenta con la edad un conjunto característico de cambios degenerativos. Los estudios histopatológicos sistemáticos de Obata documentaron un aumento de la patología ductal, fibrosis periductal e interacinar, pérdida de vasos paraductales, atrofia acinar e infiltración grasa y linfocítica.¹⁷ Estos cambios se acentúan en la mujer: los tejidos lagrimales femeninos presentan una mayor frecuencia de prácticamente todas las alteraciones degenerativas, lo que refleja una mayor susceptibilidad glandular de base hormonal y genética y contribuye a la mayor prevalencia del ojo seco en mujeres de edad avanzada.²,¹⁸

El ojo seco acuodeficiente resulta de la hiposecreción lagrimal y se subdivide clásicamente en las formas asociadas al síndrome de Sjögren y las no asociadas, cuya variante más común es el ojo seco relacionado con la edad.¹⁹ El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune sistémica que afecta a las glándulas exocrinas —lagrimales y salivales—, con marcado predominio femenino, y que produce ojo seco acuodeficiente por infiltración linfocítica y destrucción glandular.² Su sustrato histopatológico es la sialoadenitis linfocítica focal, cuantificada mediante el focus score: la presencia de uno o más focos de al menos cincuenta linfocitos por cada cuatro milímetros cuadrados de tejido glandular.²,²⁰ Los criterios de clasificación del American College of Rheumatology y la European League Against Rheumatism de 2016 integran este focus score con la positividad de los anticuerpos anti-Ro/SSA, la tinción ocular, la prueba de Schirmer y la evaluación del flujo salival.²⁰ El síndrome de Sjögren se desarrolla con detalle en el capítulo 57.

Un aspecto mecanísticamente relevante es que la disfunción glandular precede a su destrucción. La inflamación, mediada por linfocitos T CD4+ y citocinas como la interleucina 1, induce inicialmente un déficit lagrimal acuoso reversible por bloqueo de la secreción, antes de la pérdida estructural definitiva; en modelos experimentales, una única inyección de interleucina 1 basta para reproducir la hiposecreción y la disfunción glandular.²¹ Esta reversibilidad potencial fundamenta las estrategias antiinflamatorias en el ojo seco acuodeficiente. Finalmente, conviene recordar que la infiltración glandular no es exclusiva del Sjögren: la sarcoidosis, el linfoma, la amiloidosis, la enfermedad de injerto contra huésped (capítulo 59) y diversas infecciones víricas pueden causar ojo seco acuodeficiente por mecanismos análogos de infiltración u obstrucción.² El déficit androgénico asociado al envejecimiento se propone, en conjunto, como un factor unificador de la degeneración glandular y del ojo seco acuodeficiente relacionado con la edad.²

Aplicación clínica

El conocimiento de la glándula lagrimal orienta directamente la práctica. La regla de biopsiar el lóbulo orbitario, y no el palpebral, evita seccionar los conductos excretores y anular la secreción de una glándula por lo demás funcionante. La interpretación de la prueba de Schirmer se apoya en la fisiología descrita: dado que la secreción es reflejo-dependiente y que la anestesia tópica la reduce en más de la mitad, la prueba con anestesia y la prueba sin anestesia miden fenómenos distintos, y su discordancia informa sobre la reserva secretora.

En la anamnesis del paciente con ojo seco es imprescindible revisar la medicación con acción anticolinérgica —antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antimuscarínicos vesicales— como causa o agravante de la hiposecreción. La sospecha de síndrome de Sjögren, ante un ojo seco acuodeficiente intenso, síntomas de sequedad bucal o hallazgos sistémicos, obliga a un estudio dirigido con anticuerpos anti-Ro/SSA y, en su caso, derivación reumatológica, pues el diagnóstico tiene implicaciones sistémicas que exceden la superficie ocular. Por último, el reconocimiento de que la disfunción glandular inflamatoria es inicialmente reversible respalda la introducción temprana de terapias antiinflamatorias en las formas acuodeficientes con componente inflamatorio activo.

Controversias y lagunas de evidencia

Persisten áreas de incertidumbre en torno a la glándula lagrimal. La utilidad clínica real de los biomarcadores lagrimales —lactoferrina, lisozima, o el conjunto del proteoma— como indicadores de función glandular sigue sin trasladarse plenamente a la práctica, por falta de estandarización y de puntos de corte robustos. La reversibilidad de la disfunción glandular inflamatoria, bien demostrada en modelos animales, no se ha cuantificado con precisión en el paciente, lo que dificulta predecir qué pacientes responderán a la inmunomodulación. El papel exacto de los estrógenos, frente al mejor establecido de los andrógenos, permanece controvertido y con resultados experimentales inconsistentes. Y las estrategias de regeneración o sustitución glandular —cultivo de células acinares, organoides lagrimales— son todavía experimentales, aunque prometedoras para las formas más graves de insuficiencia (capítulo 66).

Puntos clave

• La glándula lagrimal principal se divide en lóbulos orbitario y palpebral; sus 8-12 conductos excretores atraviesan el lóbulo palpebral, por lo que la biopsia debe realizarse en el lóbulo orbitario.
• La unidad secretora está formada por acinos serosos y células mioepiteliales; el sistema ductal modifica activamente la composición electrolítica del fluido.
• La secreción lagrimal contiene un proteoma de más de mil proteínas; la lisozima, la lactoferrina, la lipocalina y la inmunoglobulina A secretora ejercen funciones antimicrobianas y estabilizadoras.
• La secreción es reflejo-dependiente y de control parasimpático colinérgico; los fármacos anticolinérgicos la reducen y pueden causar ojo seco.
• Los andrógenos son tróficos para la glándula; el déficit androgénico y la mayor susceptibilidad glandular femenina explican en parte el predominio del ojo seco en mujeres.
• No existe una «secreción basal» autónoma: la anestesia tópica reduce la secreción en un 60-75 %, prueba de que el impulso sensitivo la mantiene incluso en reposo.
• La glándula lagrimal es órgano efector del EALT y exporta inmunoglobulina A secretora a la lágrima como principal defensa humoral de la superficie.
• El ojo seco acuodeficiente resulta de la hiposecreción glandular; en el síndrome de Sjögren, la infiltración linfocítica destruye la glándula, con una fase inicial de disfunción reversible mediada por citocinas.

Conclusiones

La glándula lagrimal es mucho más que la fuente del agua de la lágrima: es un órgano exocrino de composición secretora precisa, integrado en un arco reflejo neural, modulado por el fondo hormonal androgénico y dotado de una función inmunitaria propia como efector del sistema de mucosas ocular. Su claudicación —por envejecimiento, por autoinmunidad en el síndrome de Sjögren o por infiltración de otra naturaleza— define el ojo seco acuodeficiente, una de las dos grandes vías etiológicas de la enfermedad. La comprensión de su anatomía sustenta decisiones quirúrgicas; la de su fisiología, la interpretación de las pruebas de producción lagrimal y el uso de terapias antiinflamatorias; y la de su patología, el reconocimiento de la enfermedad sistémica que a menudo subyace. Sobre esta base anatómica y funcional se edifican los capítulos de diagnóstico y de manejo de la insuficiencia lagrimal que la obra desarrollará más adelante.

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