Capítulo 61. Ojo seco y molestia asociada a lentes de contacto

CAPÍTULO 61 Sección VII El ojo seco en contextos específicos

Sinopsis

La molestia asociada a las lentes de contacto y el ojo seco comparten síntomas pero no son la misma entidad, y distinguirlas no requiere una prueba sino una maniobra: explorar con lente y sin ella. Este capítulo desarrolla esa frontera y lo que ocurre a ambos lados. Aborda el concepto y la nosología de la molestia según su definición consensuada, y la posición del consenso vigente sobre su relación con el ojo seco; la epidemiología y el abandono del porte como desenlace principal; la fisiopatología, con la lente como agente de partición de la película, de fricción y de remodelado tisular; los factores del material y del diseño; las soluciones de mantenimiento; el diagnóstico del portador sintomático; y su manejo escalonado. Las lentes terapéuticas y esclerales se trataron en el capítulo 52. La idea rectora es que casi una cuarta parte de los portadores sintomáticos no tiene ningún signo de enfermedad de superficie, de modo que su molestia es un fenómeno de interfase y no de superficie enferma; que el predictor del abandono no es un signo lagrimal clásico sino la salud meibomiana; y que la masa de depósito sobre la lente no explica la molestia.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Distinguir la molestia asociada a lentes del ojo seco del portador y reconocer sus solapamientos.
• Dimensionar el abandono del porte y sus predictores clínicos.
• Explicar la fisiopatología de la interfase: partición, fricción y remodelado.
• Valorar críticamente la evidencia sobre materiales y soluciones de mantenimiento.
• Evaluar al portador sintomático con las herramientas adecuadas.
• Aplicar un manejo escalonado que agote primero el eje de la lente.

Introducción

El taller internacional que definió la entidad la formuló como una condición caracterizada por sensaciones oculares adversas, episódicas o persistentes, relacionadas con el porte de la lente, resultantes de una compatibilidad reducida entre la lente y el entorno ocular, y que puede conducir a la reducción del tiempo de porte y a su interrupción.¹,² Cada cláusula es operativa: no exige un signo, imputa la causa al porte, sitúa el marco patogénico en la interfase y no en la lente ni en el ojo, e incorpora al concepto su propio desenlace, el abandono.

61.1 La frontera con el ojo seco

El criterio de separación es la reversibilidad: el consenso vigente enuncia que la molestia se caracteriza por síntomas episódicos que se resuelven al retirar la lente, lo que la distingue del ojo seco.³ Traducido a la consulta: si el paciente está cómodo con gafas y molesto con la lente, es molestia asociada al porte; si está molesto también sin ella, hay ojo seco, con o sin molestia sobreañadida.

El propio consenso advierte, sin embargo, de cuatro fuentes de solapamiento que impiden tratar la distinción como una dicotomía limpia: la distinción no se aplica de forma consistente en la literatura, que con frecuencia usa el síntoma como subrogado del ojo seco sin comprobar si persiste fuera del porte; otras complicaciones del porte —la conjuntivitis papilar, los eventos infiltrativos, la hipoxia, la toxicidad por solución— producen síntomas casi idénticos; el portador puede tener o desarrollar un ojo seco genuino, coexistiendo ambas entidades; y proliferan descriptores intercambiables que no son sinónimos.³,⁴

El argumento empírico a favor de que son entidades distintas procede de la fenotipificación del portador sintomático: en una serie multicéntrica de doscientos veintiséis portadores con síntomas significativos, la asignación etiológica por panel de expertos halló que el 23 % no tenía ningún signo de ojo seco, con un tiempo de rotura prelente mayor, mejor humectación y menos depósitos que los demás.⁵ Casi una cuarta parte de los portadores sintomáticos, por tanto, no tiene enfermedad de superficie demostrable: su molestia es un fenómeno de interfase. El argumento a favor del solapamiento procede de la neurobiología: los portadores sintomáticos presentan umbral más bajo al estímulo frío, menor adaptación a la estimulación repetida y mayor sensibilización a estímulos supraumbrales, con un patrón maladaptativo en ausencia de cambios de sensibilidad corneal convencional, lo que llevó a proponer que la molestia podría constituir una subcategoría reversible de ojo seco y servir de modelo humano.⁶ Es la formulación más elegante del vínculo: no dos enfermedades ni una sola, sino un mismo eje neurosensorial atravesado por un estímulo mecánico retirable.

El consenso vigente no fusiona ambas entidades: mantiene la definición y le dedica una sección propia dentro del ojo seco iatrogénico, clasifica el porte como factor de riesgo de evidencia consistente y potencialmente modificable, advierte de que la evidencia procede casi enteramente de estudios transversales y de que faltan estudios prospectivos que establezcan la secuencia temporal, y recomienda derivar al adaptador cuando el síntoma esté ligado al uso de la lente, para considerar un cambio de material, adaptación o modalidad antes de etiquetar al paciente de ojo seco.³,⁷

61.2 La epidemiología y el abandono

La prevalencia comunicada de molestia oscila entre el 13 % y el 75 %, y la de síntomas de ojo seco en portadores entre el 31 % y el 77 %, amplitudes que reflejan la heterogeneidad de definiciones e instrumentos.³,⁸ Cuando se exige diagnóstico profesional en lugar de síntoma autodeclarado, las cifras caen a la horquilla del 14 % al 24 %, lo que cuantifica el sesgo de usar el síntoma como subrogado.³ Como regla operativa, aproximadamente la mitad de los portadores refiere molestia y en torno a un tercio con intensidad suficiente para condicionar el porte, pero solo una fracción tiene enfermedad demostrable.³,⁵

El abandono es el desenlace principal. En una encuesta sobre más de cuatro mil portadores, el 40 % había interrumpido el porte al menos cuatro meses, aunque la mayoría lo reanudó, con un saldo neto de abandono permanente en torno al 23 %; los motivos declarados fueron la molestia y la sequedad en casi la mitad de los casos, y por tanto potencialmente prevenibles.⁹ Su impacto sectorial es notable, pues el abandono anual equivale aproximadamente al número de nuevas adaptaciones: retener a un portador equivale a ganar uno nuevo, y la retención se juega en la consulta de revisión.¹⁰

El hallazgo más útil procede del estudio que emparejó abandonadores recientes por molestia con portadores exitosos: aumentaron significativamente las probabilidades de abandono el ojo seco y, con cada grado de empeoramiento, la obstrucción de las glándulas de Meibomio, la calidad del meibum y la tortuosidad glandular en meibografía; ningún otro factor analizado incrementó las probabilidades, y la mayoría de los signos clásicos de ojo seco tuvo valor predictivo mínimo.¹⁰ La conclusión operativa es contundente: el predictor de abandono no es el Schirmer ni la tinción corneal, sino el margen palpebral y la meibografía.

61.3 La fisiopatología de la interfase

El efecto biofísico primario del porte es la partición de la película lagrimal en dos láminas, la prelente y la poslente, ninguna de las cuales reproduce las propiedades de la película íntegra.³,¹¹ La película prelente es más delgada y se adelgaza más rápido, de modo que el tiempo hasta su rotura es sistemáticamente más corto.¹² El análisis del adelgazamiento revela dos regímenes: uno lento, compatible con evaporación pura a través de una capa lipídica intacta, y numerosos episodios de adelgazamiento rápido muy por encima del máximo evaporativo teórico, que obligan a invocar el desmojado y los flujos por gradiente de tensión superficial.¹² La lente, por tanto, no solo acelera la evaporación: desestabiliza la superficie. A ello se suman un esparcimiento lipídico reducido, una reducción del volumen del menisco y un patrón de tinción característico según el material.³,¹¹

La fricción es el segundo eje. De todas las propiedades del material, el coeficiente de fricción es la que se correlaciona de forma más consistente con la comodidad, por encima del módulo, del contenido de agua o de la transmisibilidad al oxígeno: la lente cómoda no es la más blanda ni la más húmeda, sino la más resbaladiza bajo el párpado.⁴,¹³ Y el parpadeo incompleto, más frecuente en portadores, concentra el estrés mecánico en una franja fija a la vez que impide redistribuir la película y expresar meibum.³

De esa fricción derivan los cambios estructurales. La epiteliopatía de la línea de marcado palpebral se describió precisamente en portadores, y su asociación con el síntoma es una de las más robustas de la patología de superficie: en la serie original, el 80 % de los portadores sintomáticos la presentaba frente al 13 % de los asintomáticos.¹⁴,¹⁵ El efecto sobre las glándulas de Meibomio tiene una cifra memorable: en la comparación de Arita entre portadores y controles, la puntuación meibográfica media del portador —de unos treinta años de edad— equivalía a la de un grupo normal de sesenta a sesenta y nueve años, con correlación positiva entre la duración del porte y la pérdida glandular.¹⁶,¹⁷ El consenso postula la secuencia de fricción, pérdida glandular, inestabilidad y epiteliopatía, aunque advierte de que la causalidad no está resuelta y de que todos los datos son transversales.³ En el plano neurosensorial, se documenta reducción de la densidad nerviosa o aumento de la tortuosidad, con sensibilidad corneal no alterada de forma consistente pero sensibilidad conjuntival aumentada, y con el desequilibrio entre sensibilización y adaptación ya descrito.³,⁶,¹⁸,¹⁹ Existe además una inflamación subclínica, con reclutamiento inmunitario precoz y densidad de células inflamatorias del margen aumentada en portadores de lentes reutilizables pero no en los de diaria desechable, lo que señala al sistema de mantenimiento y al depósito acumulado más que al material.³,²⁰

Merece mención una paradoja instructiva: un ensayo aleatorizado que cuantificó el depósito lipídico halló que los portadores asintomáticos depositaban significativamente más lípido que los sintomáticos en las tres especies medidas.²¹ La masa de depósito no explica la molestia; probablemente importan su naturaleza y su estado —lípido nativo que lubrica frente a proteína desnaturalizada e inmunogénica— y su efecto sobre la humectabilidad y la fricción. Es el antídoto necesario contra la explicación simplista de que la lente sucia es la lente molesta.

61.4 Los materiales y las soluciones

Sobre la comparación entre el hidrogel de silicona y el hidrogel convencional, la respuesta honesta es que no lo sabemos: la revisión Cochrane de ensayos aleatorizados concluye que la evidencia global es de certeza muy baja, con la mayoría de los ensayos en alto riesgo de sesgo y sin instrumentos validados de comodidad, y que no hay evidencia suficiente para recomendar un material sobre el otro.²² La discordancia con el dato observacional —que asociaba el hidrogel de silicona a mejor retención— es exactamente la esperable cuando existe canalización y confusión por indicación, y así debe presentarse.⁹,²²

En cuanto a las soluciones de mantenimiento, la tinción corneal inducida por la incompatibilidad entre solución y material es un fenómeno reconocido, y el peróxido de hidrógeno reduce tanto esa tinción tóxica como los eventos infiltrativos.²³,²⁴ Pero conviene precisar el motivo de su prescripción: se prescribe por seguridad de superficie, no por confort, ya que en comodidad resulta equivalente a los sistemas multipropósito modernos.²³,²⁵ En cuanto a la modalidad, la ausencia de aumento de células inflamatorias del margen en los portadores de diaria desechable constituye el argumento mecanicista más sólido a favor de la reconversión.³,²⁰

61.5 El diagnóstico del portador sintomático

La evaluación exige una maniobra antes que una prueba: explorar con lente y sin ella, en días distintos si es preciso, porque de esa comparación depende la clasificación.³,⁷ El instrumento específico es el cuestionario de ocho ítems desarrollado y validado para portadores, con un punto de corte establecido que identifica al portador con molestia clínicamente relevante.²⁶,²⁷ La exploración debe incluir el tiempo de rotura prelente, la epiteliopatía de la línea de marcado —evertiendo el párpado superior y tiñendo—, la meibografía y la exploración del margen, que son los elementos con valor pronóstico, además de la valoración de la lente en el ojo: su movimiento, su centrado y el estado de su superficie.¹⁰,¹⁴,²⁸

61.6 El manejo escalonado

La doble entrada del marco conceptual —los factores de la lente y los del entorno— es el esqueleto del manejo, y el orden de la escalada consiste en agotar primero el eje modificable de menor coste, la lente, antes de intervenir sobre el otro.¹,¹³ En el eje de la lente procede optimizar el material priorizando la lubricidad de superficie, cambiar la modalidad hacia la diaria desechable —lo que elimina de un golpe el sistema de mantenimiento, el depósito acumulado y el estímulo inflamatorio del margen—, revisar la adaptación y el diseño del borde, y sustituir la solución por peróxido cuando haya tinción inducida.¹³,²⁰,²²,²³ En el eje del entorno procede tratar la disfunción de Meibomio y la blefaritis anterior subyacentes, que son los cofactores más potentes y cuyo tratamiento reduce tanto los signos de ojo seco como la propia molestia; ajustar el ambiente y las pautas de parpadeo en el trabajo con pantallas; y emplear lubricantes compatibles.³,⁷,¹⁰,²⁹ Cuando los síntomas desbordan a los signos y el paciente refiere hipersensibilidad al frío y al aire, procede evaluar en clave neurosensorial antes de escalar indefinidamente los cambios de lente.³,⁶ Finalmente, la reducción del tiempo de porte y, si es preciso, su suspensión temporal, forman parte del arsenal, teniendo presente que la reconversión del portador sintomático mejora significativamente la calidad de vida visual, con las mayores ganancias en los dominios de dolor ocular y de dificultades de rol.³

Aplicación clínica

En la práctica, ante un portador que se queja, la primera pregunta no es qué prueba hacer sino si las molestias desaparecen al quitarse las lentes. Si desaparecen, el problema está en la interfase y el trabajo se dirige a la lente: material más lubricante, cambio a diaria desechable, revisión de la adaptación, peróxido si hay tinción por solución. Si persisten, hay ojo seco y hay que estudiarlo como tal. En ambos casos conviene explorar el margen palpebral y hacer meibografía, porque son los predictores del abandono, y evertir el párpado superior para buscar la epiteliopatía de la línea de marcado, cuya asociación con el síntoma es de las más robustas que existen. Dos ideas ayudan a no equivocarse: una cuarta parte de los portadores sintomáticos no tiene ningún signo de superficie, de modo que no todo portador molesto es un ojo seco; y la lente con más depósito no es la más molesta, así que la explicación de la lente sucia debe abandonarse. Retener a un portador equivale a ganar uno nuevo, y esa retención se decide en la revisión.

Controversias e incertidumbres

Varias cuestiones siguen abiertas. La evidencia sobre la superioridad de un material sobre otro en comodidad es de certeza muy baja, pese a lo asentado de la creencia contraria.²² La causalidad entre el porte y la pérdida glandular no está resuelta: podría causarla, seleccionarla o ambas, y todos los datos son transversales.³,¹⁶ Faltan estudios prospectivos que establezcan la secuencia temporal entre el porte y el ojo seco.³ El vínculo entre la inflamación subclínica documentada y el ojo seco del portador no está confirmado.³ Y la influencia de los factores de estilo de vida sobre el abandono está, según el propio informe monográfico, pobremente caracterizada.³⁰

Puntos clave

• La molestia asociada a lentes se define por síntomas que se resuelven al retirarlas; el ojo seco persiste sin ellas.
• El 23 % de los portadores sintomáticos no tiene ningún signo de enfermedad de superficie: su molestia es de interfase.
• El abandono permanente ronda el 23 %, y la molestia y la sequedad explican casi la mitad de los casos.
• El predictor del abandono es la salud meibomiana —obstrucción, calidad del meibum, tortuosidad—, no los signos lagrimales clásicos.
• La lente parte la película, la desestabiliza por desmojado e introduce una interfase de fricción; la lubricidad predice la comodidad mejor que ninguna otra propiedad.
• La puntuación meibográfica del portador joven equivale a la de una persona sana treinta años mayor.
• La masa de depósito no explica la molestia: los asintomáticos depositan más lípido que los sintomáticos.

Conclusiones

La molestia asociada a las lentes de contacto ocupa un lugar incómodo entre dos disciplinas, y esa es probablemente la razón de que se atienda mal: el adaptador tiende a verla como un problema de superficie y el especialista en superficie como un problema de adaptación. El marco conceptual que este capítulo adopta resuelve esa ambigüedad situando el problema donde está, en la interfase: no en la lente ni en el ojo, sino en la compatibilidad entre ambos. De ahí se sigue una fisiopatología coherente —la partición de la película en dos láminas inestables, la fricción repetida bajo el párpado quince mil veces al día, y el remodelado tisular que esa fricción produce en la línea de marcado, en las glándulas y en los nervios— y una consecuencia práctica igualmente clara: el trabajo empieza por la lente y solo después pasa a la superficie. Tres datos deberían modificar la práctica habitual. Que una cuarta parte de los portadores sintomáticos no tiene ningún signo de ojo seco, lo que desaconseja tratarlos a todos como tales. Que el predictor del abandono no está en las pruebas lagrimales clásicas sino en la meibografía y en el margen, lo que convierte a esta en una herramienta de pronóstico y no solo de diagnóstico. Y que el portador joven exhibe una pérdida glandular equivalente a la de alguien treinta años mayor, un dato que obliga a mirar el párpado de todo portador aunque no se queje, porque lo que allí se pierde no se recupera.

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