Capítulo 60. Ojo seco, rosácea y enfermedades dermatológicas de la superficie

CAPÍTULO 60 Sección VII El ojo seco en contextos específicos

Sinopsis

El margen palpebral es una unión mucocutánea, y por eso la enfermedad de la piel repercute directamente sobre la película lagrimal. Este capítulo desarrolla ese continuo. Aborda el margen como frontera anatómica; la rosácea ocular como núcleo del capítulo, con su epidemiología e infradiagnóstico, su fisiopatología en cuatro ejes, sus manifestaciones, la clasificación fenotípica vigente y la forma pediátrica, que es la más peligrosa; su manejo completo, de la higiene a la luz pulsada; la dermatitis atópica y la queratoconjuntivitis asociada, con el impacto de los nuevos biológicos; la dermatitis seborreica; la psoriasis y otras dermatosis; y las enfermedades ampollosas y el impacto de la cosmética. La idea rectora es que la rosácea ocular es común, está mal definida en los sistemas de clasificación vigentes y se pasa por alto de forma sistemática porque sus signos solo se registran cuando alguien los busca; que puede preceder a la piel y en el niño lo hace en más de la mitad de los casos, amenazando la visión; y que su tratamiento tiene un beneficio real pero probablemente sobreestimado por las series abiertas.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar por qué la unión mucocutánea del margen conecta la dermatosis con el ojo seco.
• Reconocer la rosácea ocular y los rasgos que la discriminan de otras blefaritis posteriores.
• Aplicar la clasificación fenotípica vigente y sus limitaciones en el terreno ocular.
• Identificar la forma pediátrica y sus restricciones terapéuticas.
• Manejar el escalón terapéutico de la rosácea ocular con una lectura crítica de su evidencia.
• Valorar el impacto ocular de los biológicos de la dermatitis atópica.

Introducción

El margen palpebral es la frontera donde la piel se convierte en mucosa, marcada por la línea de Marx y ocupada por los orificios de las glándulas de Meibomio, de modo que toda enfermedad que altere la queratinización, la vascularización o la barrera de esa zona repercute sobre la película lagrimal.¹,² Ese continuo anatómico explica por qué un capítulo dedicado a las dermatosis pertenece a una obra sobre el ojo seco.

60.1 La rosácea ocular: magnitud e infradiagnóstico

La rosácea cutánea afecta a alrededor del 5 % de la población adulta según un metaanálisis amplio, con estimaciones sistemáticamente más altas cuando se emplean cuestionarios de síntomas que cuando se exige examen clínico, lo que revela la baja especificidad de la sospecha sintomática.³ La frecuencia de la afectación ocular se comunica en rangos amplísimos, disparidad que refleja sobre todo quién explora y con qué criterio, no diferencias biológicas.⁴,⁵,⁶ La demostración del infradiagnóstico es elegante: el estudio comparativo de Ghanem y Mannis, sobre historias del mismo centro, halló que la prevalencia documentada de disfunción de Meibomio, de telangiectasias del margen y de blefaritis anterior era significativamente mayor en los pacientes atendidos en oftalmología, mientras que los hallazgos corneales y esclerales no diferían: los signos palpebrales existen en ambos grupos, pero solo se registran cuando alguien los busca con lámpara de hendidura.⁷ De ahí la recomendación de cribado bidireccional: exploración oftalmológica dirigida en todo paciente con rosácea cutánea, y examen facial en toda blefaritis posterior crónica, chalazión de repetición o queratitis periférica inexplicada.⁵,⁸

Un punto crítico es que la afectación ocular no guarda correlación con la gravedad cutánea y puede precederla, aparecer simultáneamente o seguirla, de modo que la ausencia de rosácea facial no descarta la ocular y el oftalmólogo no puede delegar el diagnóstico en la piel.⁴,⁶

60.2 La fisiopatología

El consenso la describe como una enfermedad inflamatoria derivada de la interacción entre anomalías de la inmunidad innata y adaptativa, disfunción mastocitaria y compromiso neurovascular.² Cuatro ejes la vertebran.

El primero es la disregulación de la inmunidad innata: la piel afectada sobreexpresa catelicidina y, sobre todo, la procesa de forma anómala, porque la calicreína 5 escinde el precursor generando péptidos aberrantes con propiedades proinflamatorias, quimiotácticas y vasoactivas que no existen en la piel sana; la inyección de esos péptidos o de la proteasa reproduce las lesiones en el modelo animal, y la piel deficiente no las desarrolla.⁹ Este eje explica por qué fármacos aparentemente heterogéneos convergen en eficacia: las tetraciclinas inhiben las proteasas y con ellas el procesamiento aberrante, actuando como antiinflamatorios y no como antibióticos.⁹,¹⁰

El segundo es la disfunción neurovascular, que se expresa en las telangiectasias del margen y de la conjuntiva, el enrojecimiento y el eritema persistente, con hiperreactividad a desencadenantes térmicos, ultravioleta, alcohol y estrés.²,⁶ Su relevancia oftalmológica es doble: las telangiectasias del margen son criterio diagnóstico y son la diana física de la luz pulsada intensa, que actúa por fotólisis selectiva de esos vasos.¹⁰,¹¹

El tercero es el Demodex y su eslabón bacteriano. Dos especies ocupan dos nichos: una coloniza el folículo de la pestaña produciendo los collaretes cilíndricos, y la otra penetra en la glándula de Meibomio contribuyendo a la obstrucción.¹⁰,¹² Del interior de los ácaros se aisló una bacteria cuyas proteínas desencadenan respuesta proliferativa, y la inmunorreactividad sérica frente a ellas fue significativamente mayor en pacientes con rosácea facial e infestación ocular, correlacionándose con el recuento de ácaros y con los collaretes.¹²,¹³ Conviene, no obstante, mantener la cautela del consenso: no existe evidencia revisada por pares de que el ácaro cause directamente la disfunción glandular, su presencia aumenta fisiológicamente con la edad, y el objetivo terapéutico no debe ser la erradicación sino la reducción de la carga en el paciente sintomático.¹⁰

El cuarto es la alteración de la barrera cutánea, con mayor pérdida de agua, elevación del pH y desorganización lipídica, que convierte la piel en permeable e hiperreactiva y explica la mala tolerancia a los cosméticos, a la higiene agresiva y a los colirios con conservantes.²,⁶,¹⁴

60.3 Las manifestaciones y el diagnóstico

Las manifestaciones se ordenan por plano anatómico y gravedad creciente: en el margen, blefaritis posterior como signo cardinal, telangiectasias, engrosamiento e irregularidad del borde, taponamiento de los orificios y collaretes si hay infestación; en la glándula, disfunción obstructiva con chalazión y orzuelo recurrentes, especialmente sugestivos en jóvenes; en la película, rotura acortada, hiperosmolaridad y queratitis punteada de predominio inferior; en la conjuntiva, hiperemia interpalpebral crónica; y en la córnea de las formas moderadas y graves, infiltrados marginales estériles, neovascularización inferior, adelgazamiento periférico y hasta ulceración y perforación.²,⁴,⁵,⁶ Los rasgos que realmente discriminan frente a otras blefaritis posteriores son cinco: los signos cutáneos concurrentes, los chalaziones recurrentes, la vascularización corneal, los infiltrados o úlceras y la uveítis anterior.²,⁶ La regla derivada es que, ante una blefaritis posterior con neovascularización corneal inferior o chalaziones de repetición, la rosácea ocular es el diagnóstico hasta que se demuestre lo contrario.

En cuanto a la clasificación, se ha producido un cambio de paradigma: las clasificaciones clásicas en cuatro subtipos han sido abandonadas porque estos coexisten, transitan entre sí y no orientan el tratamiento, y tanto el panel de expertos como el consenso global han adoptado un abordaje fenotípico, en el que se describen y se tratan los fenotipos presentes.¹⁵,¹⁶ El criterio operativo exige al menos un fenotipo diagnóstico —el eritema centrofacial persistente o los cambios fimatosos— o bien al menos dos fenotipos mayores, entre los que figuran las pápulas y pústulas, el enrojecimiento, las telangiectasias y las manifestaciones oculares.¹⁵ La rosácea ocular es, por tanto, un fenotipo mayor por derecho propio. El consenso subraya, sin embargo, un punto débil reconocido: la rosácea ocular está mal definida dentro de estos sistemas, y la lista de rasgos propuesta es más una gradación de gravedad que un criterio, lo que explica directamente la variabilidad de las prevalencias comunicadas.²,¹⁵ Conviene por ello documentar fenotipo a fenotipo en la historia, en lugar de etiquetar sin desglose.

60.4 La rosácea ocular pediátrica

Es rara, pero es la forma más peligrosa. La serie de referencia de Chamaillard, sobre veinte niños, documenta que el examen dermatológico bastó para el diagnóstico en solo dos tercios de los casos y que hubo pacientes con afectación exclusivamente ocular.¹⁷ La secuencia temporal es inversa a la del adulto: en el 55 % de los niños la afectación ocular precedió a la erupción cutánea, lo que explica el retraso diagnóstico característico, con el niño etiquetado durante meses o años de conjuntivitis alérgica, orzuelos de repetición o blefaritis. Las manifestaciones de presentación fueron los chalaziones y la blefaroconjuntivitis, con queratitis y úlceras corneales en una minoría.¹⁷ Su gravedad deriva de que la queratitis y la neovascularización pediátricas tienden a ser axiales o paracentrales, con riesgo de cicatriz central, astigmatismo irregular y ambliopía irreversible, dentro del cuadro más amplio de la blefaroqueratoconjuntivitis infantil.¹⁸ Y arrastra una restricción terapéutica crítica: las tetraciclinas están contraindicadas por debajo de los ocho años, por lo que las alternativas son el metronidazol en pautas intermitentes, la azitromicina oral o tópica, la higiene con calor y la ciclosporina.¹⁰,¹⁷,¹⁹ La regla clínica es que todo niño con chalaziones recurrentes, blefaroconjuntivitis crónica o queratitis periférica inexplicada debe explorarse buscando eritema malar y telangiectasias, y remitirse a dermatología pediátrica.

60.5 El manejo de la rosácea ocular

La base son las compresas calientes, la higiene del margen y la expresión glandular, sobre las que se apoya todo lo demás, porque ningún fármaco sustituye la desobstrucción física; se añaden la lubricación sin conservantes, que la barrera alterada tolera especialmente mal, el control de desencadenantes con fotoprotección diaria, y el cribado y tratamiento del Demodex concomitante.⁶,¹⁰,¹⁴

La azitromicina tópica tiene un racional propio: en cultivo de células meibomianas humanas, a diferencia de las tetraciclinas, actúa sobre la biología lipídica de la glándula aumentando la acumulación de lípidos, y el consenso señala que ofrece resultados comparables al antibiótico oral sin sus efectos sistémicos.¹⁰ El estudio de Mantelli en rosácea ocular halló mejoría significativa del tiempo de rotura, del taponamiento y de la tinción, con síntomas gastrointestinales en un tercio del grupo tratado con doxiciclina frente a un escozor leve con el colirio.¹⁹ Es la opción preferente en el paciente pediátrico, en el intolerante digestivo y en el embarazo.

Las tetraciclinas orales actúan por mecanismo no antibiótico: inhiben colagenasa, fosfolipasa y metaloproteinasas, reducen citocinas y disminuyen la producción de lipasa bacteriana, reduciendo los subproductos de degradación del meibum.¹⁰ El consenso reconoce que la dosis óptima no está establecida, y la dosis subantimicrobiana de liberación modificada es la única aprobada para la rosácea, sin desarrollo de resistencia. La serie de Sobolewska documentó una mejoría marcada de las molestias y de la blefaritis a las doce semanas, sostenida en el seguimiento.²⁰ Pero aquí procede una lectura honesta: el consenso recuerda que solo dos estudios tienen diseño robusto, y que el ensayo aleatorizado frente a placebo en pacientes con blefaritis anterior y rosácea facial mostró poco o ningún efecto sobre los síntomas subjetivos y la hiperemia a las doce semanas, con mejorías estadísticamente significativas pero de relevancia clínica incierta en el Schirmer y la rotura.¹⁰ El beneficio existe, pero es modesto y probablemente sobreestimado en las series abiertas. Entre sus precauciones destacan la contraindicación en el embarazo y la infancia, y la fotosensibilidad, que obliga a reforzar la fotoprotección y a suspender el fármaco antes de una sesión de luz pulsada; los macrólidos orales son mejor tolerados y no fotosensibilizan.¹⁰

La ivermectina tópica tiene doble acción, antiparasitaria y antiinflamatoria intrínseca, lo que explica su eficacia incluso con recuentos bajos de ácaros; el estudio piloto de Sobolewska documentó descenso del índice de síntomas, mejoría intensa de la blefaritis y la hiperemia y mejoría sostenida de la tinción y del tiempo de rotura, sin efectos adversos.¹⁰,²¹

La luz pulsada intensa es, conceptualmente, la indicación más lógica, porque nació en dermatología para tratar lesiones vasculares faciales y su diana —las telangiectasias del margen— es precisamente lo que define fenotípicamente la enfermedad, además de calentar las glándulas y reducir la carga bacteriana.¹⁰ El ensayo aleatorizado específico en rosácea ocular mostró mejoría significativa frente al control en el tiempo de rotura, el grado de telangiectasia del margen inferior, la secreción meibomiana, la línea de Marx y la tinción corneal, con un hallazgo mecanicista interesante en el aumento de las glutatión-peroxidasas del meibum.¹¹ La lectura crítica es igualmente importante: no hubo diferencias en el índice de síntomas ni en el recuento de Demodex, de modo que la luz pulsada mejora signos objetivos del margen y de la película, pero no es un tratamiento antiparasitario ni sustituye a las medidas sintomáticas.¹¹ Sus precauciones específicas en este contexto incluyen suspender las tetraciclinas antes del procedimiento y las contraindicaciones generales del capítulo correspondiente.¹⁰

Finalmente, la ciclosporina tópica mostró en un ensayo doble ciego de tres meses en pacientes con alteraciones palpebrales y corneales asociadas mejoría significativa del Schirmer, del tiempo de rotura, de la tinción y de los síntomas frente a las lágrimas artificiales, y el corticoide de baja penetración se reserva para el brote inflamatorio, la queratitis y los infiltrados marginales, nunca como monoterapia crónica.¹⁰,²²

60.6 La dermatitis atópica y los biológicos

La queratoconjuntivitis atópica es la expresión ocular de la dermatitis atópica, con una fisiopatología de tipo Th2 que compromete el párpado y la superficie, y con el queratocono como asociación clásica, aunque en el análisis multivariante el mediador dominante de esa asociación es el frotamiento ocular más que la atopia en sí.²³,²⁴ La novedad de la última década es el impacto de los biológicos: el dupilumab, antagonista del receptor compartido de dos interleucinas, produce una conjuntivitis característica cuya incidencia se documentó en los ensayos pivotales y cuya fisiopatología se ha investigado activamente, con hipótesis que implican el descenso de las células caliciformes.²⁵,²⁶,²⁷,²⁸ Los agentes posteriores y los inhibidores de la vía de las cinasas Janus permiten una comparación directa, y el ensayo cabeza a cabeza aporta las tasas comparativas de conjuntivitis frente al dupilumab.²⁹,³⁰ La conducta práctica es informar al paciente antes de iniciar el biológico, explorar la superficie basalmente y tratar la conjuntivitis sin suspender por norma un fármaco que controla una enfermedad grave.

60.7 Otras dermatosis y la cosmética

La dermatitis seborreica se asocia a blefaritis seborreica y su relación con la levadura del género Malassezia ha sido revisada, aunque el vínculo con la disfunción glandular es hipótesis y no evidencia establecida.¹⁰,³¹ La psoriasis puede afectar al párpado y a la superficie, con estudios que documentan su repercusión.³²,³³ Las enfermedades ampollosas y cicatriciales se desarrollan en el capítulo anterior, con el recordatorio de que la medicación antiglaucomatosa tópica es la causa más frecuente de pseudopenfigoide y de que la rosácea figura entre sus imitadores.³⁴ Y la cosmética periorbitaria merece una mención propia: el informe monográfico identifica los ingredientes con efectos adversos significativos sobre la superficie, y el delineador aplicado por dentro de la línea de pestañas obstruye directamente los orificios meibomianos, una conducta especialmente lesiva sobre una barrera ya alterada.¹,¹⁴

Aplicación clínica

En la práctica, la conducta más rentable de este capítulo es mirar el margen y mirar la cara. Ante toda blefaritis posterior crónica, buscar telangiectasias del borde libre y explorar el eritema malar; ante todo paciente con rosácea cutánea, explorar el margen con lámpara de hendidura, porque los signos existen pero no se registran si no se buscan. La presencia de chalaziones de repetición o de neovascularización corneal inferior orienta con fuerza al diagnóstico. En el tratamiento, la base física —calor, higiene y expresión— es insustituible, la azitromicina tópica es una alternativa razonable al antibiótico oral con menos efectos sistémicos, y la luz pulsada es especialmente apropiada cuando dominan las telangiectasias, advirtiendo de que mejora los signos más que los síntomas y de que hay que suspender la doxiciclina antes de aplicarla. En el niño, el diagnóstico es urgente y el tratamiento distinto, porque las tetraciclinas están vetadas y la visión está en juego. Y en el paciente con dermatitis atópica en tratamiento biológico, conviene anticipar la conjuntivitis, explorarla y tratarla sin retirar por norma un fármaco eficaz.

Controversias e incertidumbres

Persisten cuestiones abiertas. La rosácea ocular carece de un criterio diagnóstico validado, y el propio consenso reconoce que está mal definida, lo que explica la dispersión de prevalencias.²,¹⁵ El papel causal del Demodex en la disfunción glandular no está demostrado, y el consenso desaconseja la erradicación como objetivo.¹⁰ El único ensayo robusto de doxiciclina en blefaritis con rosácea facial mostró poco o ningún efecto sobre los síntomas, lo que obliga a moderar las expectativas.¹⁰ El ensayo de luz pulsada en rosácea ocular no mejoró el índice de síntomas ni el recuento de ácaros.¹¹ La relación entre Malassezia y la disfunción glandular es hipótesis.³¹ Y la fisiopatología de la conjuntivitis por dupilumab sigue sin estar plenamente aclarada.²⁷,²⁸

Puntos clave

• El margen palpebral es una unión mucocutánea: la dermatosis y el ojo seco forman un continuo.
• La rosácea ocular es común y se pasa por alto porque sus signos solo se registran cuando se buscan.
• No se correlaciona con la gravedad cutánea y puede precederla: la ausencia de rosácea facial no la descarta.
• Su fisiopatología combina catelicidina procesada de forma aberrante, disfunción neurovascular, Demodex y barrera alterada.
• En el niño precede a la piel en más de la mitad de los casos y amenaza la visión; las tetraciclinas están contraindicadas.
• El beneficio de la doxiciclina es modesto y probablemente sobreestimado; la luz pulsada mejora signos más que síntomas.
• Los biológicos de la dermatitis atópica producen conjuntivitis que debe anticiparse y tratarse sin retirarlos por norma.

Conclusiones

La relación entre la piel y la superficie ocular no es una analogía sino una continuidad anatómica: el margen palpebral es el punto donde la piel se convierte en mucosa, y allí convergen la queratinización, la vascularización, la barrera lipídica y la secreción glandular. La rosácea ocular es el caso paradigmático de esa continuidad, y también el de una entidad frecuente que la práctica sigue pasando por alto —no por dificultad diagnóstica, sino porque sus signos no se registran si nadie los busca, como demostró elegantemente la comparación entre las historias de dermatología y de oftalmología del mismo centro. Su fisiopatología, hoy razonablemente entendida, explica por qué tratamientos tan distintos como una tetraciclina, un antiparasitario y un destello de luz convergen en eficacia: todos actúan sobre un eje común de inmunidad innata desregulada, sobrecarga microbiana y vasos anómalos. Pero el capítulo obliga también a la moderación: el único ensayo robusto de doxiciclina apenas movió los síntomas, la luz pulsada mejoró el margen sin mejorar la vivencia del paciente, y el papel causal del ácaro sigue sin demostrarse. Frente a ello, la conducta que mejor rinde sigue siendo la más sencilla —mirar el margen, mirar la cara, y en el niño, hacerlo pronto—, porque en la rosácea pediátrica el retraso diagnóstico no cuesta comodidad sino visión.

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