Capítulo 63. Ojo seco geriátrico, por exposición y queratopatía neurotrófica

CAPÍTULO 63 Sección VII El ojo seco en contextos específicos

Sinopsis

Este capítulo reúne tres situaciones que comparten un rasgo: la superficie desprotegida. El ojo seco del anciano, el ojo seco por exposición y la queratopatía neurotrófica representan tres formas de perder la protección —el efector y su regulación, la cubierta mecánica y la inervación trófica—, y comparten también un rasgo clínico peligroso: la disociación entre síntomas y signos está invertida, de modo que el paciente muestra más de lo que se queja. Aborda el envejecimiento de la unidad funcional lagrimal; las particularidades del manejo en el anciano, con la polimedicación, la comorbilidad y las barreras de destreza; el ojo seco por exposición y el lagoftalmos; la queratopatía neurotrófica como núcleo del capítulo, con su estadiaje y su diagnóstico; su manejo por estadios y una lectura honesta de la evidencia; la neurotización corneal como horizonte quirúrgico; y la integración de los tres cuadros. La idea rectora es que el silencio sintomático no es buena noticia sino la razón de que estos pacientes consulten tarde, lo que obliga a buscar activamente el signo en el paciente de riesgo en lugar de esperar a que el síntoma lo traiga, y que el principio terapéutico es proteger antes que reparar.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Describir el envejecimiento de la unidad funcional lagrimal y su cronología.
• Adaptar el manejo del ojo seco a las particularidades del paciente anciano.
• Reconocer y manejar el ojo seco por exposición y el lagoftalmos nocturno.
• Diagnosticar y estadificar la queratopatía neurotrófica.
• Aplicar el tratamiento por estadios con una lectura crítica de su evidencia.
• Situar la neurotización corneal en el horizonte terapéutico.

Introducción

Los tres cuadros que reúne este capítulo comparten un rasgo clínico peligroso: la disociación entre síntomas y signos está invertida.¹,² En el ojo seco clásico el paciente se queja más de lo que muestra; aquí ocurre lo contrario, y el anciano hiposensible, el paciente con lagoftalmos nocturno y, de forma extrema, el paciente neurotrófico presentan signos graves con síntomas escasos o nulos. El silencio sintomático no es buena noticia: es la razón por la que consultan tarde, ya en fase de defecto epitelial o de úlcera, y obliga a un cambio de método —buscar activamente el signo en el paciente de riesgo, en lugar de esperar a que el síntoma lo traiga.

63.1 El envejecimiento de la unidad funcional lagrimal

El envejecimiento no daña un órgano, desintegra un sistema.¹ En la glándula lagrimal se documenta atrofia acinar con fibrosis periductal e infiltrado linfocitario, con pérdida progresiva de parénquima secretor.³,⁴ En las glándulas de Meibomio, la atrofia sigue una cronología reveladora: la trayectoria de pérdida glandular comienza décadas antes de la clínica, lo que sitúa el ojo seco del anciano como el estadio final de un proceso que arranca en el adulto joven y abre, por tanto, una ventana de prevención.⁵,⁶ Cuando aparece la tinción de superficie en el anciano, ya han fallado sucesivamente el lípido, la estabilidad y la osmolaridad. Se añaden la pérdida de células caliciformes con la consiguiente alteración mucínica, y la laxitud palpebral con alteración del parpadeo y de la aposición.¹,⁷

El nodo crítico, sin embargo, es el descenso de la sensibilidad corneal, que se documenta de forma consistente con la edad.⁸ Sus consecuencias son tres y encadenadas: menos secreción refleja, menos parpadeo y menos trofismo epitelial, de modo que el anciano hiposensible ocupa un continuo con la queratopatía neurotrófica. No existe una frontera nítida entre el ojo seco del anciano con hipoestesia y el primer estadio de la queratopatía: hay un gradiente, y esa es la bisagra conceptual del capítulo. En cuanto a la prevalencia, crece de forma consistente con la edad en los estudios poblacionales.¹,⁹

63.2 Las particularidades del anciano

Cuatro condicionantes modifican el manejo. La polimedicación y la carga anticolinérgica acumulada, desarrolladas en el capítulo del ojo seco iatrogénico, encuentran aquí su fenotipo diana por la confluencia de la reserva glandular reducida, la caída de andrógenos, la polifarmacia y el menor aclaramiento.¹ La comorbilidad aporta tres cargas específicas: el glaucoma con su exposición crónica a conservantes, cuya prevalencia de molestias de superficie crece con el número de colirios;¹⁰ el párkinson, con un hallazgo instructivo —la hipoestesia corneal no se debe a pérdida de nervios, pues la densidad subbasal es normal, sino al hipoparpadeo—, que es el mejor argumento del capítulo para explorar en lugar de interrogar;¹¹ y la diabetes, con su neuropatía corneal documentada.¹²

Las barreras de destreza y adherencia merecen atención específica, y hay un dato que debería figurar en toda consulta: solo el 39 % de los pacientes crónicos instila correctamente una gota, y una cuarta parte de quienes niegan tocar el ojo con el envase lo tocan.¹³ De ahí que la elección del formato —monodosis frente a multidosis, con la mayor fuerza de dispensación que exigen los envases sin conservante— tenga en el anciano una relevancia que no tiene en el adulto joven. A ello se suman el coste y la complejidad del régimen, de modo que simplificar y desprescribir suele rendir más que añadir.¹,² Finalmente, el impacto funcional del ojo seco en el anciano trasciende la molestia: afecta a la calidad de vida y a la función visual de una población con otros déficits acumulados.¹⁴

63.3 El ojo seco por exposición

La fisiopatología de la exposición se desarrolló en el capítulo de la patología palpebral, y su clasificación de referencia distingue las formas paralítica, cicatricial, mecánica e idiopática.¹⁵ El lagoftalmos nocturno merece énfasis propio por dos razones: la producción lagrimal está reducida durante el sueño, de modo que un mismo grado de exposición pesa más de noche; y su marcador clínico más sensible es un síntoma que hay que preguntar activamente, la molestia predominante al despertar.¹⁶ El estudio poblacional que lo documentó halló además que los pacientes con ojo seco dormían menos y peor.¹⁶ La queratopatía por exposición sigue una secuencia previsible —área expuesta persistente, evaporación desproporcionada con hiperosmolaridad focal, estrés desecante epitelial con tinción de patrón inferior, inflamación y daño nervioso con hipoestesia progresiva— que culmina en el defecto epitelial persistente y la úlcera.²,¹⁷ Su manejo escalonado combina la lubricación de alta viscosidad y la pomada nocturna, el sellado o las gafas de cámara húmeda —preferibles al antifaz—, las lentes terapéuticas como opción sistemáticamente infrautilizada, y la cirugía palpebral cuando la exposición es grave.²

63.4 La queratopatía neurotrófica

Es una enfermedad corneal degenerativa causada por la denervación, con pérdida de sensibilidad, alteración de la cicatrización epitelial y riesgo de fusión estromal, cuya revisión de referencia sistematiza Dua.¹⁸,¹⁹ Su epidemiología encierra una paradoja instructiva: es más rara de lo que se creía en población general, pero explica hasta el 27 % de las úlceras corneales, con una edad media en torno a los setenta años, lo que justifica agruparla con el ojo seco geriátrico en un mismo capítulo.²⁰

Sus etiologías son múltiples: la infección herpética —simple y por zóster—, con un hallazgo de la máxima importancia práctica, pues la afectación nerviosa es bilateral con enfermedad clínicamente unilateral, lo que obliga a explorar la sensibilidad de ambos ojos;²¹,²² la cirugía corneal y refractiva, con su denervación característica;²³ la diabetes;¹² las lesiones del trigémino y la cirugía de la base del cráneo; el uso crónico de tópicos; y el abuso de anestésicos, cuya queratopatía característica con defecto persistente e infiltrado anular es un problema frecuentemente pasado por alto.²⁴

El estadiaje de Mackie distingue tres estadios según la gravedad de la presentación y sigue siendo la referencia universal para indicar tratamiento, incluir en ensayos y comunicar resultados: alteraciones epiteliales y de la película en el primero, defecto epitelial persistente en el segundo, y afectación estromal con fusión y perforación en el tercero.¹⁸,¹⁹,²⁵ Se han propuesto clasificaciones alternativas basadas en imagen que incorporan el grado de daño del plexo subbasal y la extensión de la ulceración; su ventaja conceptual es que estadifican la causa —el estado del nervio— y no solo la consecuencia, pero exigen tecnología no universal y carecen aún de validación en ensayos.²⁵ El diagnóstico se apoya en la estesiometría, imprescindible y de ambos ojos, y en la microscopía confocal del plexo subbasal.²⁶,²⁷

63.5 El manejo por estadios

Cinco principios lo gobiernan.²,¹⁸ Primero, retirar todo lo que agrava —los conservantes, los tóxicos tópicos, el anestésico—. Segundo, proteger antes de reparar. Tercero, escalar rápido y no despacio, porque a diferencia del ojo seco aquí el reloj corre y el estadio avanzado puede desarrollarse en días. Cuarto, fijar la vigilancia por protocolo y no por síntomas, con revisiones programadas, porque el paciente no avisa. Y quinto, honestidad sobre la evidencia.

Ese quinto principio merece desarrollo, porque una revisión Cochrane reciente, sobre siete ensayos aleatorizados y casi quinientos participantes, concluye que la certeza de la evidencia es baja o muy baja para los efectos de las intervenciones médicas o quirúrgicas sobre la reepitelización, la agudeza visual y la sensibilidad corneal, y que, ante la ausencia de guías universales, el clínico debe individualizar según su juicio y sus recursos.²⁸

En el estadio I el tratamiento es la lubricación intensiva sin conservantes, la retirada de tóxicos y una vigilancia programada, porque un estadio I bien controlado puede mantenerse estable años y uno abandonado progresa sin que el paciente lo note.²,¹⁸ En el estadio II entran el suero autólogo, la membrana amniótica, la lente terapéutica, la tarsorrafia y el cenegermin, factor de crecimiento nervioso recombinante cuyos ensayos pivotales lograron la cicatrización completa en el 65 al 72 % de los pacientes frente al 17 al 33 % del vehículo, con dolor en el sitio de instilación como reacción más frecuente.¹,²⁹,³⁰,³¹ Aquí procede, sin embargo, el matiz que constituye la controversia central del capítulo: la revisión Cochrane concluye que el factor recombinante puede mejorar ligeramente la reepitelización, con certeza baja, pero puede no mejorar la agudeza visual ni la sensibilidad corneal, esta última con certeza muy baja.²⁸ Dicho de otro modo: cierra el epitelio, pero no se ha demostrado que restaure la función. La misma revisión halló que, en el único ensayo quirúrgico disponible, la membrana amniótica podría tener poco o ningún efecto sobre la reepitelización o la mejoría visual, con evidencia muy incierta.²⁸ Existe además una comparación pragmática entre la opción médica y la quirúrgica en la práctica real.³² En el estadio III, con úlcera estromal, fusión o perforación, entran el recubrimiento conjuntival, la queratoplastia tectónica y el adhesivo, además de la membrana amniótica.²,¹⁸

63.6 La neurotización corneal

Es el horizonte quirúrgico de la denervación: reconstruir la aferencia trigeminal mediante técnicas directas, que transponen ramas supratrocleares o supraorbitarias sanas hasta el limbo, o indirectas, que interponen un injerto nervioso —clásicamente el sural— entre el nervio donante y la córnea, con abordajes mínimamente invasivos desarrollados en la última década.³³,³⁴,³⁵ Los resultados publicados documentan recuperación de la sensibilidad, cicatrización del epitelio y reinervación demostrable por confocal, con series que confirman su viabilidad y su durabilidad.³⁶,³⁷ Su indicación es la denervación establecida con fracaso del tratamiento médico, y su momento óptimo probablemente sea más precoz de lo que la práctica actual permite, antes de que la córnea acumule cicatriz irreversible. Es una técnica de centros especializados, y su comparación formal con las opciones médicas está pendiente. Frente al factor de crecimiento recombinante, que repara el epitelio, la neurotización reconstruye la vía: es la diferencia entre tratar la consecuencia y restaurar la causa.

63.7 La integración

El hilo común de los tres cuadros es la superficie desprotegida, y el principio que de ello se deriva es proteger antes de reparar.²,¹⁸ En los tres, la protección precede a cualquier intento de regeneración: no tiene sentido aportar factores tróficos a un epitelio que sigue expuesto al aire, al roce o al conservante. Y en los tres, la prevención en el paciente de riesgo es más eficaz que el rescate: explorar la sensibilidad corneal —de ambos ojos— tras un herpes, tras la cirugía refractiva, en el diabético de larga evolución y en el operado de la base del cráneo; explorar el cierre palpebral en el anciano y en el parkinsoniano; y revisar la carga de conservantes y la carga anticolinérgica del polimedicado. La regla operativa que unifica el capítulo es que, cuando el paciente no puede avisar, la vigilancia la fija el calendario y no el síntoma.

Aplicación clínica

En la práctica, el cambio de método que este capítulo propone es explorar en lugar de interrogar. En el anciano, eso significa revisar la lista de fármacos y la carga de conservantes antes de añadir nada, comprobar cómo instila realmente las gotas —porque la mayoría lo hace mal—, y explorar el cierre palpebral y la laxitud. En el paciente con exposición, preguntar activamente por las molestias al despertar, que es el marcador más sensible del lagoftalmos nocturno, y recordar que las gafas de cámara húmeda superan al antifaz y que las lentes son la opción más olvidada. Y ante cualquier paciente de riesgo de denervación —herpes previo, cirugía refractiva, diabetes de larga evolución, cirugía de base de cráneo, uso crónico de tópicos—, medir la sensibilidad corneal de los dos ojos, porque la afectación nerviosa herpética es bilateral aunque la enfermedad sea unilateral. Cuando se diagnostica una queratopatía neurotrófica, hay que escalar rápido y fijar las revisiones por protocolo, no esperar a que empeore, porque el paciente no lo notará. Y conviene explicar al paciente, con honestidad, que el tratamiento disponible cierra el epitelio pero no ha demostrado devolver la sensibilidad.

Controversias e incertidumbres

La controversia central es la evidencia del tratamiento. La revisión Cochrane reciente sitúa la certeza en baja o muy baja para todas las intervenciones, y concluye específicamente que el factor de crecimiento nervioso recombinante puede mejorar ligeramente la reepitelización pero puede no mejorar la agudeza visual ni la sensibilidad corneal, lo que matiza la lectura de los ensayos pivotales.²⁸,²⁹,³⁰ La membrana amniótica, en el único ensayo disponible, podría tener poco o ningún efecto.²⁸ El estadiaje de Mackie, universal y validado por su uso regulatorio, no gradúa la denervación, de modo que dos pacientes del mismo estadio pueden tener reservas nerviosas muy distintas; las clasificaciones basadas en imagen son más informativas pero no están validadas.²⁵ Y la neurotización corneal, conceptualmente superior por reconstruir la vía, carece de comparación formal con el tratamiento médico y de definición del momento óptimo.³⁶,³⁷

Puntos clave

• Los tres cuadros comparten una disociación invertida: más signos que síntomas, lo que retrasa la consulta.
• El envejecimiento desintegra el sistema completo; la pérdida meibomiana empieza décadas antes y abre una ventana de prevención.
• El descenso de la sensibilidad corneal es el nodo crítico y sitúa al anciano hiposensible en un continuo con la queratopatía neurotrófica.
• Solo una minoría de los pacientes crónicos instila correctamente las gotas: en el anciano, simplificar rinde más que añadir.
• La afectación nerviosa herpética es bilateral con enfermedad unilateral: explorar la sensibilidad de ambos ojos.
• El factor de crecimiento nervioso recombinante cierra el epitelio, pero no ha demostrado mejorar la agudeza ni la sensibilidad.
• El principio unificador es proteger antes de reparar, y fijar la vigilancia por calendario cuando el paciente no puede avisar.

Conclusiones

Este capítulo cierra la sección de contextos clínicos reuniendo tres situaciones que la práctica suele mantener separadas y que, sin embargo, comparten su rasgo más peligroso: el paciente muestra más de lo que siente. Esa inversión de la disociación habitual cambia el método de trabajo, porque el síntoma deja de ser el instrumento que trae al paciente y que guía el seguimiento, y su lugar lo ocupa la exploración activa y programada. El envejecimiento de la unidad funcional lagrimal explica el continuo entre el ojo seco del anciano hiposensible y la queratopatía neurotrófica —un gradiente y no una frontera—, y sitúa el origen de la enfermedad décadas antes de su expresión clínica, lo que abre una ventana de prevención que la práctica apenas aprovecha. La queratopatía neurotrófica, rara en la población pero responsable de una cuarta parte de las úlceras corneales, ilustra el límite actual del arsenal: disponemos de un fármaco que cierra el epitelio, pero cuya capacidad de restaurar la agudeza y la sensibilidad no está demostrada, según la mejor evidencia disponible; y de una cirugía conceptualmente superior, la neurotización, que reconstruye la vía en lugar de reparar su consecuencia, pero que carece todavía de comparación formal y de un momento óptimo definido. Entre ambas, el principio que ordena la conducta sigue siendo el más antiguo y el menos glamuroso: proteger antes de reparar, y no esperar a que avise quien no puede hacerlo.

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