Apéndice B. Algoritmo diagnóstico DEWS III (resumen operativo)

APÉNDICE B Consulta rápida

Sinopsis

Este apéndice condensa en un formato de consulta rápida el algoritmo diagnóstico desarrollado en la Sección V, para su uso junto al paciente. Presenta la secuencia completa —el cribado por síntomas, las preguntas de alarma que descartan otras causas, la confirmación de la pérdida de homeostasis y la subclasificación por drivers etiológicos—, con los puntos de corte numéricos y el orden de realización de las pruebas, cuya inversión invalida los resultados. Su lógica es la del consenso vigente: el diagnóstico se establece con síntomas más al menos un signo de pérdida de homeostasis, y solo después, ya confirmada la enfermedad, se caracteriza el perfil de drivers que gobernará el tratamiento. El desarrollo razonado de cada prueba, sus limitaciones y su interpretación se encuentran en los capítulos 27 a 36.

B.1 Principio y estructura

El diagnóstico se articula en cuatro pasos sucesivos.¹,² El primero es el cribado por síntomas, que decide a quién se estudia. El segundo son las preguntas de alarma y la exploración dirigida, que descartan las entidades que imitan el ojo seco o exigen otra actuación. El tercero es la confirmación diagnóstica, que requiere síntomas positivos más al menos un signo de pérdida de homeostasis. Y el cuarto es la subclasificación por drivers, que no forma parte del diagnóstico sino de la caracterización del paciente y que determina el tratamiento. La separación entre el tercer y el cuarto paso es deliberada: primero se responde si el paciente tiene la enfermedad, y solo después por qué mecanismos.¹

B.2 Paso 1 — Cribado por síntomas

Se emplea un cuestionario validado. El índice abreviado de seis ítems se considera positivo con una puntuación igual o superior a 4; el cuestionario de cinco ítems, con una puntuación igual o superior a 6.¹ La ausencia de síntomas no excluye la enfermedad en el paciente con hipoestesia corneal —tras cirugía refractiva, con diabetes o con queratopatía neurotrófica—, en quien deben buscarse los signos aunque no refiera molestias.¹

B.3 Paso 2 — Preguntas de alarma y diagnóstico diferencial

Antes de atribuir los síntomas al ojo seco, deben descartarse las entidades que lo imitan o que lo acompañan y exigen otro tratamiento: la conjuntivitis alérgica y la infecciosa, la blefaritis anterior con infestación por Demodex, la queratitis herpética, la insuficiencia límbica, el cuerpo extraño o la triquiasis, la anomalía palpebral con exposición, el dolor neuropático sin sustrato de superficie y la enfermedad sistémica no diagnosticada.¹ Son signos de alarma que obligan a replantear el diagnóstico la afectación unilateral, el dolor desproporcionado a los signos, la pérdida visual, la fotofobia intensa, la hiperemia marcada y la ausencia de respuesta a un tratamiento correcto.¹,²

B.4 Paso 3 — Confirmación de la pérdida de homeostasis

El diagnóstico se confirma con síntomas positivos y al menos uno de los tres marcadores de pérdida de homeostasis.¹

Inestabilidad de la película. Tiempo de rotura no invasivo inferior a 10 segundos, o tiempo de rotura con fluoresceína inferior a 5 segundos. Se toma el valor más corto de tres medidas.¹

Hiperosmolaridad lagrimal. Valor igual o superior a 308 mOsm/L en cualquiera de los dos ojos, o diferencia interocular superior a 8 mOsm/L. Se toma el valor más alto de ambos ojos.¹

Daño epitelial (tinción vital). Más de 5 puntos de tinción corneal con fluoresceína, más de 9 puntos de tinción conjuntival con verde de lisamina, o tinción de la línea de barrido palpebral de al menos 2 milímetros de longitud y al menos el 25 % de su anchura.¹

B.5 Orden obligatorio de las pruebas

El orden de realización condiciona la validez de los resultados, y su inversión los invalida.¹ La secuencia correcta es: primero los cuestionarios de síntomas; después las pruebas no invasivas y sin contacto en orden de invasividad creciente —la interferometría de la capa lipídica, la meibografía, el tiempo de rotura no invasivo, la altura del menisco, la hiperemia—; a continuación la osmolaridad y los biomarcadores de punto de atención, que requieren una lágrima no alterada; luego las pruebas con instilación —el tiempo de rotura con fluoresceína y la tinción corneal—; después la tinción conjuntival con verde de lisamina, esperando el tiempo adecuado tras la instilación; y por último las pruebas invasivas —el Schirmer, la expresión de las glándulas de Meibomio y la exploración del margen—. La anestesia tópica, si se emplea, se reserva para el final.¹

B.6 Paso 4 — Subclasificación por drivers

Confirmada la enfermedad, se caracteriza el perfil de drivers que determinará el tratamiento, con los puntos de corte del consenso.¹,²

Driver acuodeficiente. Altura del menisco lagrimal igual o inferior a 0,20 milímetros; menisco por tira de medición igual o inferior a 2,5 milímetros; Schirmer sin anestesia reducido.¹

Driver evaporativo por deficiencia lipídica. Grado interferométrico de la capa lipídica igual o inferior a 3, o grosor inferior a 72 nanómetros; pérdida glandular en meibografía superior al 25 % —es decir, glándula conservada inferior al 75 %—; alteración de la calidad y la expresibilidad del meibum.¹

Driver evaporativo por exposición y parpadeo. Proporción de parpadeos incompletos superior al 40 %; lagoftalmos; malposición palpebral.¹

Driver inflamatorio. Metaloproteinasa 9 positiva en el inmunoensayo de punto de atención; hiperemia conjuntival superior al grado 1,5 en la escala de referencia; HLA-DR elevado.¹

Driver mucínico. Tinción conjuntival desproporcionada, pérdida de células caliciformes, tiempo de rotura muy corto con menisco conservado.¹

Driver neurosensorial. Umbral de sensibilidad corneal alterado —igual o superior a 0,8 milibares en la estesiometría de referencia—; discordancia marcada entre signos y síntomas; respuesta a la prueba del anestésico tópico.¹,²

B.7 Del diagnóstico al tratamiento

El perfil de drivers obtenido en el cuarto paso se traslada directamente al algoritmo terapéutico: cada driver identificado tiene su intervención dirigida, y la mayoría de los pacientes presentan varios coexistentes que deben tratarse simultáneamente.²,³ El consenso abandona explícitamente el estadiaje rígido en grados y la dicotomía entre las formas acuodeficiente y evaporativa como arquitectura de decisión, porque encasillar a un paciente con múltiples drivers fluctuantes conduce a omitir intervenciones eficaces.³ El mapa completo que empareja cada driver con sus pruebas y su tratamiento se recoge en el apéndice C, y el algoritmo terapéutico escalonado en el apéndice D.

B.8 Reevaluación

La respuesta se juzga con el mismo instrumento con el que se estableció el diagnóstico, evaluando los síntomas al mes y los signos a los dos a cuatro meses, dado que su mejoría es más lenta.³ La falta de respuesta obliga a revisar tres cosas antes de escalar: la adherencia real al tratamiento, la exactitud del perfil de drivers, y la posibilidad de un componente neuropático o de una entidad no diagnosticada.²,³

Bibliografía

1. Wolffsohn JS, Benítez-Del-Castillo J, Loya-Garcia D, Inomata T, Iyer G, Liang L, et al. TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology. Am J Ophthalmol. 2025;279:387-450. PMID: 40451408 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.05.033

2. Stapleton F, Argüeso P, Asbell P, Azar D, Bosworth C, Chen W, et al. TFOS DEWS III: Digest. Am J Ophthalmol. 2025;279:451-553. Corrigendum en: Am J Ophthalmol. 2026;288:350-1. PMID: 40472874 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.05.040

3. Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386. PMID: 40467022 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.05.039