Capítulo 18. Estilo de vida y factores ambientales (TFOS Lifestyle)

CAPÍTULO 18 Sección III Epidemiología y factores de riesgo

Sinopsis

Buena parte de la carga moderna del ojo seco es atribuible a elecciones de estilo de vida y a la exposición ambiental, factores en su mayoría modificables. Este capítulo sintetiza la serie TFOS Lifestyle, que en 2023 dedicó ocho informes a estos determinantes y acuñó la expresión «epidemia del estilo de vida». Se abordan el entorno digital —el uso de pantallas y su efecto sobre el parpadeo—, las condiciones ambientales —humedad, temperatura, viento, contaminación y ambientes interiores—, la nutrición —los ácidos grasos omega-3 y las vitaminas, con el resultado negativo del ensayo DREAM—, los cosméticos —cuya aplicación en el margen palpebral interno daña las glándulas de Meibomio—, las lentes de contacto, la medicación y los procedimientos electivos, y factores como el tabaco, el sueño y los condicionantes sociales. Para cada dominio se ofrece el efecto sobre la superficie ocular, el nivel de evidencia y la recomendación práctica. El estilo de vida es el terreno de la prevención primaria del ojo seco, y su conocimiento permite intervenir sobre las causas modificables de una enfermedad cada vez más prevalente.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Describir la aportación de la serie TFOS Lifestyle al conocimiento de los factores modificables del ojo seco.
• Explicar el mecanismo del ojo seco asociado al uso de pantallas y las medidas para prevenirlo.
• Reconocer el impacto de las condiciones ambientales sobre la superficie ocular.
• Interpretar la evidencia sobre la nutrición y los ácidos grasos omega-3, incluido el ensayo DREAM.
• Identificar los efectos de los cosméticos y las lentes de contacto sobre el margen palpebral.
• Integrar el consejo sobre estilo de vida en la prevención del ojo seco.

Introducción

El reconocimiento de que el ojo seco es una enfermedad multifactorial ha desplazado el foco hacia los determinantes modificables que el paciente y el clínico pueden controlar. En 2023, la Tear Film and Ocular Surface Society dedicó a esta cuestión la serie TFOS Lifestyle, un conjunto de ocho informes que revisaron sistemáticamente el impacto del estilo de vida y del ambiente sobre la superficie ocular, y cuyo resumen ejecutivo definió el problema como una «epidemia del estilo de vida».¹ El TFOS DEWS III ha integrado esta síntesis en su capítulo de factores de riesgo, clasificando cada dominio por su nivel de evidencia y su modificabilidad.²

La relevancia práctica de estos factores es doble. Por un lado, muchos son consistentes y modificables —el uso de pantallas, la baja humedad, los cosméticos, las deficiencias nutricionales, las lentes de contacto—, lo que los convierte en dianas de prevención primaria. Por otro, son a menudo desconocidos o infravalorados por el paciente, que no relaciona sus síntomas con el tiempo ante la pantalla, el aire acondicionado o el maquillaje. Identificarlos y abordarlos es, por ello, una parte esencial del manejo integral del ojo seco.

Este capítulo recorre los principales dominios de la serie TFOS Lifestyle: el entorno digital, las condiciones ambientales, la nutrición, los cosméticos, las lentes de contacto, la medicación y los procedimientos electivos, y los factores sociales y de conducta. Para cada uno se expone el efecto sobre la superficie, la evidencia disponible y la recomendación práctica, con el objetivo de dotar al clínico de las herramientas para la prevención.

18.1 La serie TFOS Lifestyle

La serie TFOS Lifestyle es el resultado de un taller internacional que culminó en 2023 con un resumen ejecutivo y ocho informes temáticos, cada uno fruto de una revisión sistemática de la evidencia con calificación por niveles y un proceso de consenso.¹ Los ocho informes abordaron el entorno digital, las condiciones ambientales, la nutrición, los cosméticos, las lentes de contacto, la medicación y los procedimientos electivos, y los retos sociales.³,⁴,⁵,⁶,⁷,⁸,⁹ Su concepto central es que una parte sustancial de la carga moderna del ojo seco es atribuible a factores potencialmente modificables, de ahí la expresión «epidemia del estilo de vida».¹

El TFOS DEWS III recogió esta síntesis en su capítulo de factores de riesgo, clasificando cada dominio por su nivel de evidencia —consistente o probable— y su modificabilidad.² Entre los factores con evidencia consistente y modificable, el DEWS III destaca el uso de pantallas, las lentes de contacto, la baja humedad, los cosméticos y las deficiencias de vitaminas A y C y de ácidos grasos omega-3.² Esta clasificación, expuesta en el capítulo 16, ofrece la estructura para priorizar las intervenciones preventivas.

18.2 El entorno digital

El uso de pantallas es un factor de riesgo consistente y modificable del ojo seco, y probablemente el más característico de nuestra época.³,² El estudio de Osaka, en trabajadores de oficina usuarios de pantallas, halló una prevalencia de ojo seco definido del 9 % y de ojo seco probable del 57 %, con un riesgo que aumentaba con las horas de exposición.¹⁰ El mecanismo principal es la reducción de la frecuencia de parpadeo: la fijación visual en la pantalla disminuye la tasa de parpadeo —normalmente de 15 a 20 por minuto— hasta cifras muy inferiores, prolongando el intervalo entre parpadeos y el tiempo de exposición evaporativa de la superficie.³,¹¹ A ello se suma un aumento de la proporción de parpadeos incompletos, que no distribuyen bien la capa lipídica sobre la córnea inferior, favoreciendo la inestabilidad y la tinción en esa localización.³

Este conjunto de síntomas oculares y astenópicos ligados a las pantallas configura el llamado síndrome visual informático, y se agrava por factores ergonómicos como la posición elevada de la pantalla, que amplía la apertura palpebral, y por la baja humedad de los ambientes de oficina.³ El fenómeno no respeta la edad: el uso del teléfono inteligente es un factor de riesgo de ojo seco pediátrico, cuya suspensión mejora los signos y síntomas.¹² Las intervenciones —las pausas visuales según la regla de mirar a lo lejos cada veinte minutos, los ejercicios de parpadeo completo, la corrección de la ergonomía y la optimización ambiental— tienen una eficacia variable pero constituyen la primera línea de la prevención.¹³

18.3 Las condiciones ambientales

El informe sobre condiciones ambientales revisó el impacto de la humedad, la temperatura, el viento, la contaminación, la altitud y los ambientes interiores.⁴ La baja humedad es un factor de riesgo consistente y modificable que acelera la evaporación lagrimal y la hiperosmolaridad; los ambientes adversos controlados con baja humedad reproducen experimentalmente los signos y síntomas del ojo seco.⁴,² La temperatura extrema y el viento son factores probables que aumentan la evaporación y la inestabilidad de la película.⁴

La contaminación atmosférica se asocia también al ojo seco: un estudio identificó el ozono y la baja humedad como contribuyentes clave a los síntomas, y el dióxido de nitrógeno, el monóxido de carbono y el material particulado se han vinculado a la enfermedad de la superficie ocular.¹⁴,¹⁵ La altitud, con su sequedad, su frío y su baja presión, favorece la inestabilidad lagrimal.⁴ Finalmente, los ambientes interiores —el aire acondicionado, la calefacción y la ventilación forzada— reducen la humedad relativa y generan corrientes de aire que aumentan la evaporación, un factor probable y modificable especialmente relevante en el entorno laboral.⁴,² Las recomendaciones prácticas incluyen humidificar los interiores, evitar las corrientes de aire dirigidas al rostro y proteger los ojos en ambientes adversos.

18.4 La nutrición

El informe sobre nutrición concluyó que las deficiencias de vitaminas A y C y de ácidos grasos omega-3 son factores de riesgo de ojo seco, con evidencia más moderada para las deficiencias de vitamina B12 y D.⁵,² El interés se ha centrado sobre todo en los ácidos grasos omega-3, cuya base racional reside en el desplazamiento del perfil de mediadores hacia formas menos inflamatorias y en la mejora de la calidad del meibum. Sin embargo, la evidencia de su eficacia terapéutica es matizada. El ensayo DREAM, el estudio de referencia, comparó la suplementación con 3.000 mg diarios de omega-3 frente a placebo en el ojo seco moderado o grave y no halló superioridad en el cambio de los síntomas ni de los signos a los doce meses, un resultado que atemperó el entusiasmo previo.¹⁶ Una revisión Cochrane concluyó que los omega-3 podrían reducir los síntomas y mejorar algunos signos, pero con una certeza de la evidencia baja o moderada y una marcada heterogeneidad.¹⁷

En cuanto a otros aspectos nutricionales, no hay evidencia clara de que la ingesta de agua sea un factor protector o de riesgo, ni de que un patrón dietético concreto proteja frente al ojo seco.⁵ Una línea emergente vincula las alteraciones del microbioma intestinal —el eje intestino-ojo— con la salud de la superficie ocular, aunque la evidencia es todavía limitada.⁵ La deficiencia de vitamina A merece mención aparte por su capacidad de causar la xeroftalmía clásica, con metaplasia escamosa y manchas de Bitot.⁵ El mensaje práctico es corregir las deficiencias nutricionales documentadas, sin recomendar una dieta única ni esperar de los omega-3 un beneficio garantizado.

18.5 Los cosméticos

El informe sobre cosméticos documentó el impacto del maquillaje ocular, los productos periorbitarios y los procedimientos cosméticos sobre las glándulas de Meibomio y la película lagrimal, estableciendo los cosméticos como un factor de riesgo consistente y modificable.⁶,² El hallazgo más ilustrativo es el de la migración del producto a la película lagrimal: el delineador aplicado en la línea de agua —por dentro de la línea gris, en el margen palpebral interno— migra a la película lagrimal mucho más y más rápido que aplicado por fuera, contaminando la lágrima con partículas del cosmético.¹⁸ La aplicación en el margen palpebral interno obstruye, además, los orificios de las glándulas de Meibomio, con la consiguiente disfunción meibomiana.⁶

Otros aspectos completan el cuadro. Los retinoides tópicos periorbitarios antienvejecimiento se asocian a atrofia de las glándulas de Meibomio, al igual que la isotretinoína sistémica.⁶ Las extensiones de pestañas, con sus adhesivos, su tracción y su limpieza deficiente, favorecen la blefaritis y la alergia de contacto; y el tatuaje o micropigmentación del margen palpebral puede producir inflamación crónica y daño glandular.⁶ Las recomendaciones prácticas son evitar la aplicación en la línea de agua, mantener una higiene palpebral adecuada, desmaquillar correctamente y ser cauto con los retinoides periorbitarios y la micropigmentación.

18.6 Las lentes de contacto

El informe sobre lentes de contacto abordó su impacto sobre la superficie ocular, estableciéndolas como un factor de riesgo consistente y modificable.⁷,² La lente de contacto divide la película lagrimal en una capa prelente y otra poslente, aumenta la evaporación, altera la humectabilidad y puede inducir un adelgazamiento regional, tinción y cambios en las glándulas de Meibomio con el porte prolongado.⁷ La manifestación clínica más relevante es la molestia asociada a las lentes de contacto, la principal causa de abandono de su uso, sistematizada en un taller internacional específico del TFOS y cuyo manejo se desarrolla en el capítulo 61.¹⁹

Es importante subrayar una distinción conceptual: la molestia con lentes de contacto se solapa con el ojo seco, pero no siempre refleja un ojo seco subyacente.⁷ Los factores que modulan el efecto de las lentes —el material y su contenido acuoso, el sistema de mantenimiento y sus conservantes, la frecuencia de reemplazo— y el ambiente —la baja humedad, el uso de pantallas— condicionan la tolerancia. El abordaje incluye la optimización del material y del régimen de uso, aspectos que el capítulo 61 desarrolla.

18.7 Medicación, procedimientos y factores sociales

El informe sobre medicación y procedimientos electivos documentó que, de los 99 fármacos más utilizados, 52 se asociaron a un mayor riesgo de ojo seco, con los anticolinérgicos, los retinoides, los quimioterápicos y los colirios conservados a la cabeza; los efectos oculares de la medicación sistémica se desarrollan en el capítulo 54.⁸,² Entre los procedimientos electivos, la cirugía refractiva, la de catarata, las inyecciones intravítreas, la cirugía palpebral y la toxina botulínica periocular son causas consistentes de ojo seco, en su mayoría por la sección de nervios corneales o por la alteración del parpadeo.⁸

Los factores de conducta y sociales completan el panorama. El tabaco es un irritante de la superficie ocular cuyo cese se recomienda como parte del abordaje integral, aunque su causalidad directa no está plenamente establecida; el alcohol carece de una asociación clara.⁹,² El sueño es relevante: la apnea obstructiva se asocia al ojo seco por el síndrome de párpado laxo, la exposición nocturna y las fugas de aire de la mascarilla de presión positiva, y el insomnio puede ser causa o consecuencia de la enfermedad.⁹,² Finalmente, los factores sociales —los condicionantes socioeconómicos, ocupacionales y de acceso a la atención— y la fuerte asociación bidireccional del ojo seco con la depresión, la ansiedad, el estrés y el dolor crónico configuran una dimensión psicosocial que el manejo integral no debe ignorar.⁹,²

Aplicación clínica

El estilo de vida es el terreno de la prevención primaria del ojo seco, y su abordaje en la consulta es sencillo y de alto rendimiento. La anamnesis debe indagar sobre el tiempo de exposición a pantallas, las condiciones ambientales del hogar y del trabajo —el aire acondicionado, la humedad—, el uso de cosméticos y la técnica de aplicación, el uso de lentes de contacto, la alimentación y los hábitos de sueño. Cada uno de estos factores ofrece una oportunidad de intervención: la regla de las pausas visuales y la reeducación del parpadeo para el usuario de pantallas, la humidificación y la evitación de corrientes para el ambiente, el consejo sobre la aplicación del maquillaje fuera de la línea de agua, y la corrección de las deficiencias nutricionales documentadas.

El consejo sobre estilo de vida tiene la ventaja de ser económico, seguro y complementario de cualquier tratamiento farmacológico. El error más frecuente es omitir estas medidas y limitarse a prescribir lubricantes, cuando la corrección de un factor ambiental o de conducta —reducir la exposición a una corriente de aire, mejorar la ergonomía visual, cambiar la técnica de maquillaje— puede aportar un beneficio sustancial y duradero. Conviene, eso sí, ser honesto sobre la evidencia: los omega-3, pese a su popularidad, no han demostrado un beneficio consistente en el ensayo de referencia.

Controversias y lagunas de evidencia

La principal controversia nutricional es la de los ácidos grasos omega-3: el resultado negativo del ensayo DREAM contrasta con la percepción clínica de beneficio y con revisiones que sugieren un efecto modesto, en un debate no resuelto. La evidencia sobre muchas condiciones ambientales es de calidad limitada, basada a menudo en la percepción del paciente más que en estudios controlados. La eficacia de las intervenciones sobre el uso de pantallas —las pausas, los ejercicios de parpadeo— es heterogénea y difícil de cuantificar. La relación entre el tabaco y el ojo seco no está firmemente establecida como causal. Y la dirección de la asociación con los factores psicosociales —qué es causa y qué es consecuencia— permanece, como en otros capítulos, sin resolver. Estas incertidumbres no restan valor al consejo sobre estilo de vida, pero exigen transmitirlo con matices.

Puntos clave

• La serie TFOS Lifestyle (2023) sistematizó los determinantes modificables del ojo seco y acuñó el concepto de «epidemia del estilo de vida».
• El uso de pantallas reduce la frecuencia de parpadeo y aumenta el parpadeo incompleto, favoreciendo la evaporación y la inestabilidad; se previene con pausas y reeducación del parpadeo.
• La baja humedad, el viento, la contaminación y los ambientes interiores con aire acondicionado aumentan la evaporación lagrimal.
• Las deficiencias de vitaminas A y C y de omega-3 son factores de riesgo; el ensayo DREAM no demostró beneficio de la suplementación con omega-3.
• El delineador aplicado en la línea de agua migra a la lágrima y obstruye las glándulas de Meibomio; los retinoides periorbitarios las atrofian.
• Las lentes de contacto dividen la película lagrimal y causan molestia; esta no siempre refleja un ojo seco subyacente.
• La cirugía refractiva y de catarata, la medicación anticolinérgica y la apnea del sueño se asocian al ojo seco.
• El consejo sobre estilo de vida es la prevención primaria del ojo seco: económico, seguro y complementario del tratamiento farmacológico.

Conclusiones

La serie TFOS Lifestyle ha consolidado una idea con profundas implicaciones prácticas: buena parte de la carga del ojo seco es atribuible a factores del estilo de vida y del ambiente que son, en su mayoría, modificables. El uso de pantallas, las condiciones ambientales, la nutrición, los cosméticos y las lentes de contacto constituyen un mapa de dianas para la prevención primaria, accesibles a la intervención del paciente y del clínico. Frente a la tendencia a reducir el manejo del ojo seco a la prescripción de lubricantes, este capítulo reivindica el consejo sobre estilo de vida como una herramienta de primer orden, económica y segura. Al mismo tiempo, exige honestidad sobre la evidencia: no todo lo popular es eficaz, como ilustra el resultado del ensayo DREAM sobre los omega-3. Con el estilo de vida se cierra la sección de epidemiología y factores de riesgo, y se completa el conocimiento de las causas y los condicionantes de una enfermedad cuya fisiopatología aborda la sección siguiente.

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