Capítulo 42. Oclusión de los puntos lagrimales y conservación de la lágrima

CAPÍTULO 42 Sección VI Manejo y terapéutica: enfoque escalonado DEWS III

Sinopsis

Las medidas de conservación retienen la lágrima ya producida o protegen físicamente la superficie, frente a los sustitutos que la reponen. Este capítulo desarrolla la oclusión de los puntos lagrimales y las demás medidas de conservación —las lentes de contacto terapéuticas y esclerales se tratan en el capítulo 52—. Presenta el concepto y los tres mecanismos de la conservación; la oclusión punctal, con sus tipos, sus indicaciones, su evidencia, sus complicaciones y la cauterización permanente; las gafas de cámara húmeda; y el sellado palpebral nocturno y el manejo del lagoftalmos. La idea rectora es que la conservación se empareja con el driver dominante —la oclusión con el acuodeficiente, la cámara húmeda con el evaporativo y la exposición—, que la oclusión retiene también los mediadores inflamatorios y exige controlar antes la inflamación, y que la evidencia de calidad es limitada para casi todas estas medidas, de modo que la decisión es individualizada.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Distinguir las medidas de conservación de los sustitutos lagrimales y enumerar sus tres mecanismos.
• Clasificar los dispositivos de oclusión punctal y aplicar sus indicaciones.
• Interpretar la evidencia y las complicaciones de la oclusión punctal.
• Indicar la cauterización punctal permanente.
• Valorar las gafas de cámara húmeda como medida de reducción evaporativa.
• Manejar el lagoftalmos y la exposición nocturna.

Introducción

Las medidas de conservación son intervenciones mecánicas cuyo objetivo no es aportar líquido exógeno, sino retener la lágrima ya producida o proteger la superficie de la desecación, y actúan por tres mecanismos: reducir el drenaje, reducir la evaporación y crear una barrera física.¹,² Este capítulo desarrolla la oclusión de los puntos lagrimales, las gafas de cámara húmeda y el manejo de la exposición nocturna, y remite las lentes de contacto terapéuticas y esclerales al capítulo 52.

42.1 El concepto de conservación

La conservación agrupa tres mecanismos nucleares.¹ El primero es reducir el drenaje de la lágrima por la vía lagrimal, lo que aumenta el tiempo de residencia y el volumen del menisco, mediante la oclusión punctal.¹,³ El segundo es reducir la evaporación y crear un microambiente húmedo periocular con las gafas de cámara húmeda. Y el tercero es la barrera física protectora frente al roce palpebral, con las lentes de vendaje y esclerales del capítulo 52. Estas medidas se sitúan en el segundo y el tercer paso del algoritmo, y el DEWS III las empareja con el driver dominante en lugar de con un estadio rígido.¹,² Así, la oclusión punctal se indica en el ojo seco acuodeficiente moderado o grave, las gafas de cámara húmeda en el driver evaporativo y de exposición, y el sellado nocturno en la exposición durante el sueño.¹,⁴

La distinción conceptual frente a las lágrimas artificiales es clave: los sustitutos reponen y estabilizan un volumen que se pierde, mientras que la conservación retiene el volumen endógeno —más fisiológico, con sus proteínas y mucinas nativas— o protege la superficie, de modo que la oclusión punctal puede reducir la frecuencia de instilación.¹,³ El DEWS II ya reconocía estas herramientas, y el DEWS III las mantiene reencuadrándolas en el mapa por drivers y revisando su evidencia.¹,⁵

42.2 La oclusión punctal

La oclusión punctal bloquea de forma parcial o total el sistema de drenaje para aumentar la retención de fluido en la superficie, y es un tratamiento intervencionista para el ojo seco acuodeficiente moderado o grave.¹,³ Los dispositivos se clasifican por su localización —punctales, con cabeza visible y recuperable, o intracanaliculares, alojados dentro del canalículo y no recuperables con facilidad— y por su permanencia: los reabsorbibles de colágeno, que duran días o semanas y sirven de prueba diagnóstica y terapéutica; los de silicona, semipermanentes y extraíbles; los intracanaliculares; y los nuevos geles canaliculares reabsorbibles de ácido hialurónico reticulado.¹ Habitualmente se ocluye primero el punto inferior y, si la respuesta es buena pero insuficiente, se añade el superior, y los tapones temporales sirven de ensayo previo a la oclusión permanente.¹,³ Sus indicaciones son la acuodeficiencia moderada o grave que no responde a las lágrimas y el estilo de vida, y la reducción de la carga de instilación, ya que un ensayo halló una menor frecuencia de uso de lágrimas con el tapón.¹,³

La evidencia es, sin embargo, débil. Una revisión sistemática de dieciocho ensayos no halló mejoras concluyentes en los síntomas ni los signos atribuibles a la oclusión, por la heterogeneidad de los dispositivos y la falta de estandarización, con la única señal favorable de la menor frecuencia de lágrimas.³,⁶ Un dato biológico relevante es que la oclusión modifica la composición de la lágrima retenida, con un matiz proinflamatorio por el aumento de la interleucina 1, a considerar en la superficie inflamada.¹ Entre las novedades, un gel canalicular de ácido hialurónico reticulado resultó no inferior al tapón en un ensayo, con mejoras sostenidas a seis meses.¹,⁷ Existen, además, tecnologías emergentes de tapones con liberación de fármaco.¹

Las complicaciones son varias. La más frecuente es la epífora por sobreoclusión, motivo habitual de retirada, seguida de la extrusión o la pérdida del tapón.¹,³ Los dispositivos intracanaliculares pueden migrar y causar canaliculitis o dacriocistitis.¹,⁸ Los tapones de silicona retirados muestran una colonización bacteriana en más del 40 % de los casos.¹ Y, dado que la oclusión retiene también los mediadores inflamatorios, debe controlarse la inflamación antes o junto con la oclusión en la superficie inflamada.¹

Cuando el paciente mejora con los tapones temporales pero no logra retenerlos, se indica la oclusión permanente por cauterización térmica.¹,⁹ Las series muestran una mejoría significativa, con una recanalización global en torno al 20 %, mayor con el uso continuado de corticoides y menor en la enfermedad cicatricial, y una revisión sistemática halló una eficacia y una recanalización comparables entre la cauterización térmica y las técnicas quirúrgicas, con falta de ensayos de alta calidad.¹,⁹ La indicación más frecuente es la enfermedad de injerto contra huésped.¹

42.3 Las gafas de cámara húmeda

Las gafas de cámara húmeda encierran el espacio periocular, limitan el flujo de aire, aumentan la humedad periocular y reducen la tasa de evaporación de la película, y los insertos de esponja aumentan aún más la humedad, requiriendo un ajuste al contorno facial para minimizar las fugas.¹ La evidencia muestra que aumentan el confort, la altura del menisco, el tiempo de rotura y el grosor de la capa lipídica, con un pico a los sesenta minutos y un mantenimiento por encima del basal, y que protegen frente al ambiente adverso reduciendo la evaporación y el parpadeo.¹,¹⁰ La protección ambiental integral se desarrolla en el capítulo 38; aquí figura la cámara húmeda como medida de conservación por reducción evaporativa.¹

42.4 El sellado nocturno y el lagoftalmos

El lagoftalmos, y en particular el nocturno, es una causa mayor de ojo seco no respondedor, porque el cierre palpebral es requisito para proteger el ojo de la desecación durante el sueño, cuando la producción lagrimal está reducida.¹,¹¹ El lagoftalmos nocturno se asocia a peores síntomas y a una peor calidad del sueño.¹¹ Sus causas incluyen el síndrome del párpado laxo, la cirugía cosmética, la parálisis facial, la laxitud senil y la orbitopatía tiroidea.¹

Las medidas conservadoras van del escalón bajo al alto.¹ La pomada o el gel lubricante nocturnos son la recomendación frecuente para el cierre incompleto, aunque su beneficio no se ha evaluado formalmente. El sellado o taping palpebral nocturno carece de estudios sobre su impacto y tiene una tolerancia limitada por las reacciones cutáneas y la pérdida de pestañas, si bien han aparecido productos de sellado específicos hipoalergénicos. Los antifaces limitan el movimiento de aire, y los gogles de cámara húmeda nocturnos son más útiles que el antifaz porque ofrecen un ambiente húmedo aun sin sellado anatómico. Y elevar la cabecera de la cama ayuda. En el lagoftalmos grave y la exposición, el escalón quirúrgico incluye la tarsorrafia, que estrecha la hendidura palpebral y reduce el área de superficie evaporante, y las pesas palpebrales, con una literatura limitada en el contexto específico del ojo seco.¹

42.5 La integración

El DEWS III desaconseja el estadiaje rígido y empareja la conservación con los drivers identificados, combinándola.¹,⁴ La secuencia práctica añade la conservación cuando el primer paso es insuficiente, según el driver dominante: la oclusión punctal en la acuodeficiencia persistente —temporal como ensayo y permanente por cauterio si pierde los tapones—, las gafas de cámara húmeda en la evaporación y la exposición, y la pomada, el sellado y los gogles en la exposición nocturna.¹,⁵ Las combinaciones sinérgicas frecuentes son la oclusión con las lágrimas sin conservante y el antiinflamatorio, la cámara húmeda diurna con el sellado nocturno, y las lentes esclerales con el suero autólogo en el reservorio, materia del capítulo 52.¹ Las reglas de precaución son confirmar la acuodeficiencia antes de ocluir, hacer un ensayo con un tapón reabsorbible para detectar la epífora, y tratar la inflamación activa antes de la oclusión, en un terreno de evidencia limitada que exige la decisión individualizada.¹,³

Aplicación clínica

En la práctica, la oclusión punctal es la medida de conservación de elección en el ojo seco acuodeficiente moderado o grave que no responde a las lágrimas y las medidas de estilo de vida. Antes de indicarla conviene confirmar el componente acuodeficiente —un Schirmer y un menisco bajos—, descartar la epífora y la estenosis de base, y controlar la inflamación activa, ya que la oclusión retiene los mediadores inflamatorios. Es prudente comenzar con un tapón reabsorbible en el punto inferior como ensayo, que permite detectar la intolerancia o la epífora antes de una oclusión más duradera, y reservar la cauterización permanente para los pacientes que mejoran pero no retienen los tapones, especialmente en la enfermedad cicatricial. Debe informarse al paciente de que la extrusión y la pérdida del tapón son frecuentes. Para el driver evaporativo y la exposición ambiental, las gafas de cámara húmeda son una medida sencilla y eficaz, y para la exposición nocturna deben escalonarse la pomada, los gogles húmedos y, en los casos graves con lagoftalmos, la valoración quirúrgica.

Controversias e incertidumbres

La principal limitación es la debilidad de la evidencia: la revisión sistemática de la oclusión punctal no halló mejoras concluyentes, lastrada por la heterogeneidad de los dispositivos y la falta de estandarización.³,⁶ El efecto proinflamatorio de la lágrima retenida, con el aumento de la interleucina 1, plantea una cautela poco cuantificada sobre a quién ocluir.¹ La cauterización permanente muestra tasas de recanalización variables y carece de ensayos de alta calidad que comparen las técnicas.⁹ Y el taping palpebral nocturno, ampliamente recomendado, no cuenta con estudios sobre su impacto, al igual que la pomada nocturna, cuyo beneficio no se ha evaluado formalmente.¹,¹¹

Puntos clave

• Las medidas de conservación retienen la lágrima endógena o protegen la superficie, frente a los sustitutos que la reponen.
• Sus tres mecanismos son reducir el drenaje, reducir la evaporación y crear una barrera física.
• La oclusión punctal se indica en el acuodeficiente moderado o grave; se ensaya con un tapón reabsorbible antes de una oclusión duradera.
• La evidencia de la oclusión es débil, con la reducción de la frecuencia de lágrimas como única señal consistente.
• La oclusión retiene los mediadores inflamatorios: debe controlarse la inflamación antes de ocluir.
• Las complicaciones incluyen la epífora, la extrusión y, en los intracanaliculares, la canaliculitis.
• Las gafas de cámara húmeda reducen la evaporación; el lagoftalmos nocturno se maneja con pomada, gogles y, si es grave, cirugía.

Conclusiones

La conservación de la lágrima —retener el volumen endógeno o proteger la superficie— complementa a la reposición con sustitutos, y se empareja con el driver dominante de cada paciente. La oclusión de los puntos lagrimales es su herramienta central en el ojo seco acuodeficiente, con la ventaja de retener una lágrima fisiológica y reducir la frecuencia de instilación, pero con una evidencia débil, unas complicaciones frecuentes y la cautela de que retiene también la inflamación, lo que obliga a controlarla antes. Las gafas de cámara húmeda ofrecen una protección evaporativa sencilla, y el manejo del lagoftalmos nocturno escalona desde la pomada hasta la cirugía. Sobre un terreno de evidencia limitada, la decisión debe ser individualizada, guiada por el driver, precedida del ensayo con tapón reabsorbible y combinada con las demás terapias, en un enfoque que los capítulos siguientes completan con las lentes protectoras y los sustitutos biológicos.

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