Apéndice F. Protocolos de hemoderivados

APÉNDICE F Consulta rápida

Sinopsis

Los colirios derivados de la sangre son la terapia biológica del ojo seco grave, y su principal limitación no es la eficacia sino la falta de estandarización: no existe una metodología universalmente aceptada de preparación, lo que hace que los resultados de los estudios no sean comparables y frena su adopción. Este apéndice reúne los protocolos de preparación, conservación y prescripción del suero autólogo, el suero alogénico y de cordón umbilical, el plasma rico en plaquetas y el plasma rico en factores de crecimiento, junto con los criterios de indicación, las instrucciones al paciente, los requisitos de seguridad y trazabilidad, y los problemas prácticos más frecuentes. Los parámetros que se recogen son los de uso más extendido en la literatura y en la práctica de referencia; cada centro debe validarlos con su servicio de hematología o su banco de sangre y ajustarlos a la normativa local de hemoderivados, que es el marco jurídico aplicable, distinto del de los medicamentos.

F.1 Advertencia previa sobre la estandarización

No existe un protocolo único validado. El consenso vigente subraya que la ausencia de una metodología estandarizada —de la velocidad y el tiempo de centrifugación a la dilución, el envasado y el control de calidad— es la principal barrera para la adopción amplia de estos productos y la causa de que los estudios no sean comparables entre sí.¹ Lo que sigue recoge los parámetros más extendidos, con la advertencia expresa de que deben acordarse y validarse con el servicio que vaya a elaborarlos.¹,²

F.2 Suero autólogo

Fundamento. El suero es la fracción líquida que queda tras la coagulación de la sangre entera sin anticoagulante, libre de células y de los factores de coagulación consumidos, y comparte con la lágrima el pH, la osmolaridad y numerosos componentes, aportando los factores de crecimiento, la fibronectina, las vitaminas y los neuromediadores que las lágrimas artificiales no contienen.¹,³

Preparación. La secuencia canónica comprende cinco pasos.¹,²,³ Primero, la extracción de sangre entera por venopunción en tubos sin anticoagulante, con un volumen que depende de la concentración y la duración del ciclo previstos. Segundo, el reposo para permitir la retracción completa del coágulo. Tercero, la centrifugación para separar el suero del coágulo. Cuarto, la dilución del suero en suero salino fisiológico o solución salina balanceada hasta la concentración prescrita, habitualmente del 20 %, y hasta el 50 % en casos graves. Y quinto, el fraccionamiento en envases monodosis o en frascos de pequeño volumen, en condiciones estériles y sin conservantes.

Conservación. El vial en uso se mantiene refrigerado, y el resto del lote congelado, con caducidades cortas que deben fijarse en el protocolo local.¹ Al carecer de conservantes, el riesgo de contaminación es real y condiciona tanto la caducidad como las instrucciones al paciente.

Pauta. La frecuencia habitual oscila entre cuatro y ocho instilaciones diarias según la gravedad, y puede aumentarse en el defecto epitelial persistente.¹ La respuesta se evalúa a las semanas, manteniendo en paralelo el resto del tratamiento.

F.3 Suero alogénico y de cordón umbilical

Suero alogénico. Se elabora a partir de la sangre de un donante adulto sano cribado en un banco de sangre, con la misma secuencia de preparación que el autólogo.¹,⁴ Su indicación es la imposibilidad de obtener el autólogo: el mal acceso venoso, la fobia a las agujas, la edad avanzada, el deterioro cognitivo, la movilidad reducida o las discrasias sanguíneas. Su ventaja añadida es que los factores del donante no están alterados por la enfermedad del paciente. Requiere cribado infeccioso del donante y trazabilidad completa conforme a la normativa de hemoderivados.¹

Suero de cordón umbilical. Se obtiene de la sangre recogida de la vena umbilical en el parto, en un banco de cordón.¹,⁵ De una sola extracción se consigue un volumen elevado que evita las flebotomías repetidas, y su composición es más rica en factores de crecimiento epidérmico, transformante y nervioso y en sustancia P que el suero autólogo, lo que le confiere un mayor potencial neurotrófico. Sus componentes se mantienen estables aproximadamente un mes refrigerado y tres meses congelado, y los donantes de cordón no requieren un cribado infeccioso adicional al ya realizado por el banco, lo que supone un ahorro.¹

F.4 Plasma rico en plaquetas y plasma rico en factores de crecimiento

Diferencia esencial con el suero. Los preparados plaquetarios se procesan con anticoagulante, habitualmente citrato, de modo que conservan el plasma con sus proteínas de coagulación y, sobre todo, las plaquetas, que al activarse liberan de sus gránulos una carga concentrada de factores de crecimiento.¹

Plasma rico en plaquetas. Se obtiene extrayendo sangre en tubos con citrato, centrifugando y aspirando la fracción de plasma enriquecida en plaquetas, que se diluye y envasa, con activación opcional para liberar los factores.¹,⁶ Su ventaja práctica es una preparación más rápida que la del suero, con eficacia equivalente.

Plasma rico en factores de crecimiento. Es un subtipo libre de leucocitos y de agentes proinflamatorios, obtenido tras separar el plasma rico y activarlo con cloruro cálcico, rico en factores de crecimiento, neurotróficos, vitamina A y fibronectina.¹,⁷ Su perfil antiinflamatorio lo hace atractivo en la superficie muy irritable y en el ojo seco tras cirugía refractiva.

Equivalencia. Los ensayos comparativos y los metaanálisis muestran que el suero, el plasma rico en plaquetas y el plasma rico en factores de crecimiento son globalmente equivalentes en eficacia, de modo que la elección se gobierna por la disponibilidad, el tiempo de preparación y el coste, no por una superioridad demostrada.¹,⁸

F.5 Indicaciones y criterios de prescripción

Los hemoderivados son terapia del escalón avanzado, tras optimizar los lubricantes, la higiene del margen y los antiinflamatorios.¹,² Sus indicaciones nucleares son el ojo seco grave o refractario, el síndrome de Sjögren —donde las recomendaciones reumatológicas los sitúan tras los lubricantes y la ciclosporina—, la enfermedad de injerto contra huésped, los defectos epiteliales persistentes, la queratopatía neurotrófica y el dolor neuropático corneal, en el que aportan además su efecto neurorregenerador.¹,⁹

F.6 Instrucciones al paciente

Al ser un producto sin conservantes y con caducidad corta, las instrucciones condicionan tanto la eficacia como la seguridad.¹ El paciente debe conocer que el lote se conserva congelado y que solo se descongela el vial o el frasco en uso, que se mantiene refrigerado durante el plazo fijado; que no debe tocar la punta del envase con los dedos ni con la superficie ocular; que debe desechar el envase al terminar el plazo aunque quede contenido; que debe separar la instilación de otros colirios al menos quince minutos; y que debe consultar de inmediato ante un aumento del dolor, la hiperemia o la secreción, por la posibilidad de una contaminación. Conviene entregar estas instrucciones por escrito junto con la fecha de elaboración y de caducidad de cada lote.

F.7 Seguridad, trazabilidad y marco normativo

El perfil de seguridad es favorable, con eventos adversos leves e infrecuentes —el escozor de instilación es el más común—, siendo el riesgo principal la contaminación microbiana de un producto sin conservantes, lo que exige preparación estéril, cadena de frío y caducidad corta.¹ Estos productos no son medicamentos industriales sino hemoderivados, y se rigen por la normativa de tejidos y hemoderivados: exigen consentimiento informado, trazabilidad del lote, cribado del donante en los productos alogénicos y registro conforme al procedimiento del banco de sangre.¹ La ausencia de un fabricante comercial explica tanto la escasez de ensayos amplios como la variabilidad de los protocolos.

F.8 Problemas prácticos frecuentes

Cinco problemas aparecen con regularidad.¹,² El acceso venoso difícil, que puede resolverse espaciando las extracciones con lotes de mayor volumen o pasando al producto alogénico. La logística de la cadena de frío, especialmente en el paciente que viaja o carece de congelador adecuado, donde la sangre total por punción digital puede ser una alternativa de bajo coste. La variabilidad entre lotes, dependiente del estado del paciente —la anemia, la enfermedad sistémica activa y la medicación alteran la composición del suero—, que aconseja el producto alogénico cuando la enfermedad de base es grave. El coste y la cobertura, muy variables por región. Y la falta de respuesta, que antes de atribuirse al producto debe hacer revisar la adherencia, la conservación correcta, la concentración prescrita y la posibilidad de que el driver dominante no sea el que se está tratando.

Bibliografía

1. Jones L, Bunya VY, Bitton E, Craig JP, Dana R, Deng SX, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386. PMID: 40467022 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.05.039

2. Jones L, Downie LE, Korb D, Benitez-Del-Castillo JM, Dana R, Deng SX, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628. PMID: 28736343 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.006

3. Geerling G, Maclennan S, Hartwig D. Autologous serum eye drops for ocular surface disorders. Br J Ophthalmol. 2004;88(11):1467-1474. PMID: 15489495 · DOI: 10.1136/bjo.2004.044347

4. Giannaccare G, Versura P, Buzzi M, Primavera L, Pellegrini M, Campos EC. Blood derived eye drops for the treatment of cornea and ocular surface diseases. Transfus Apher Sci. 2017;56(4):595-604. PMID: 28844373 · DOI: 10.1016/j.transci.2017.07.023

5. Yoon KC. Use of umbilical cord serum in ophthalmology. Chonnam Med J. 2014;50(3):82-85. PMID: 25568842 · DOI: 10.4068/cmj.2014.50.3.82

6. Alio JL, Rodriguez AE, Ferreira-Oliveira R, Wróbel-Dudzińska D, Abdelghany AA. Treatment of dry eye disease with autologous platelet-rich plasma: a prospective, interventional, non-randomized study. Ophthalmol Ther. 2017;6(2):285-293. PMID: 28791607 · DOI: 10.1007/s40123-017-0100-z

7. Sanchez-Avila RM, Merayo-Lloves J, Fernandez ML, Rodriguez-Gutierrez LA, Rodriguez-Calvo PP, Fernandez-Vega Cueto A, et al. Plasma rich in growth factors for the treatment of dry eye after LASIK surgery. Ophthalmic Res. 2018;60(2):80-86. PMID: 29886478 · DOI: 10.1159/000487951

8. Jongkhajornpong P, Lekhanont K, Rattanasiri S, Numthavaj P, Thakkinstian A. Efficacy of 100% autologous platelet-rich plasma and 100% autologous serum in dry eye disease: a randomised controlled trial. BMJ Open Ophthalmol. 2024;9(1):e001857. PMID: 39384222 · DOI: 10.1136/bmjophth-2024-001857

9. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Bombardieri S, Bootsma H, De Vita S, Dörner T, et al. EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis. 2020;79(1):3-18. PMID: 31672775 · DOI: 10.1136/annrheumdis-2019-216114