Capítulo 52. Lentes de contacto terapéuticas y esclerales

CAPÍTULO 52 Sección VI Manejo y terapéutica: enfoque escalonado DEWS III

Sinopsis

La misma lente de contacto que puede ser un factor de riesgo de ojo seco se convierte, usada como terapia, en un vendaje que protege la superficie, y la lente escleral crea un auténtico vendaje líquido que baña la córnea de forma continua. Este capítulo desarrolla las lentes terapéuticas en el ojo seco grave. Aborda el concepto y el doble papel de la lente de contacto; las lentes blandas de vendaje, sus materiales, indicaciones, evidencia y riesgos; las lentes esclerales y el dispositivo protésico de reemplazo del ecosistema de la superficie ocular; sus mecanismos de beneficio; sus indicaciones en la enfermedad grave, la de injerto contra huésped, el Sjögren y los síndromes cicatriciales; su evidencia y sus complicaciones; y su integración en el algoritmo. La conservación por oclusión y cámara húmeda se trató en el capítulo 42, el suero autólogo en el 43 y el dolor neuropático en el 51. La idea rectora es que la lente de vendaje protege la córnea del roce y favorece la cicatrización, con la queratitis microbiana como principal riesgo, y que la lente escleral ofrece un vendaje líquido que humecta, reduce la evaporación, protege del microtrauma y corrige el astigmatismo irregular, con una eficacia consistente en la enfermedad grave pese a una base de evidencia todavía limitada a series.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar el doble papel de la lente de contacto como factor de riesgo y como terapia.
• Indicar la lente blanda de vendaje y reconocer su principal riesgo.
• Describir el concepto de vendaje líquido de la lente escleral y sus mecanismos.
• Enumerar las indicaciones de las lentes esclerales en la enfermedad grave y cicatricial.
• Reconocer las complicaciones de las lentes esclerales y los retos de su adaptación.
• Situar las lentes terapéuticas en el algoritmo del ojo seco refractario.

Introducción

La lente de contacto ocupa una posición ambivalente en el ojo seco: es a la vez una causa reconocida de molestia y sequedad y, usada como terapia, una herramienta que protege la superficie comprometida.¹ Este capítulo desarrolla su vertiente terapéutica, desde la lente blanda de vendaje hasta la lente escleral, remitiendo la conservación por oclusión y cámara húmeda y el suero autólogo a sus capítulos.

52.1 Concepto y doble papel de la lente de contacto

La lente de contacto puede ser un factor de riesgo de ojo seco, por su impacto sobre la superficie y la molestia asociada, o, usada como vendaje, una terapia que protege la superficie del roce palpebral sobre una córnea mal lubricada, reduce la desecación corneal, favorece la cicatrización epitelial y disminuye el dolor, quizá por un apantallamiento de los nociceptores.¹ En su vertiente terapéutica se sitúa en los pasos avanzados del algoritmo, para la enfermedad grave con compromiso epitelial o corneal, y para las enfermedades cicatriciales y autoinmunes, como una medida de conservación que protege físicamente la superficie en lugar de reponer o retener volumen.¹,²

52.2 Las lentes blandas de vendaje

Las lentes blandas de vendaje protegen la superficie por una barrera física, y sus materiales han evolucionado hacia el hidrogel de silicona, de alta transmisibilidad al oxígeno, preferido para el porte continuado por su oxigenación.¹ Sirven además como soporte de la membrana amniótica sobre la superficie y como potencial vehículo de liberación de fármacos, aún sin producto comercial para el ojo seco.¹ Sus indicaciones incluyen la enfermedad grave con daño epitelial, la queratopatía filamentosa, el dolor por roce y las situaciones posquirúrgicas: una lente de vendaje en uso prolongado redujo los signos y síntomas tras la cirugía de catarata en pacientes con disfunción de Meibomio, y en el síndrome de Sjögren una lente de hidrogel de silicona superó al suero autólogo en el manejo del ojo seco a lo largo de tres meses, un dato de referencia sobre su eficacia relativa frente a la terapia biológica.¹,³ Su principal riesgo es la queratitis microbiana, especialmente con el porte nocturno y agravada en la enfermedad grave, en la que la superficie comprometida tiene la defensa disminuida, por lo que en estos casos se añade con frecuencia un antibiótico tópico no conservado y se mantiene una vigilancia estrecha.¹

52.3 Las lentes esclerales y el dispositivo protésico

Las lentes esclerales son lentes rígidas de alta permeabilidad al gas que bóvedan sobre la córnea y apoyan en la esclera, sin tocar el epitelio corneal, de modo que entre la cara posterior de la lente y la córnea queda un reservorio líquido que se rellena con suero salino o con lágrimas y actúa como un vendaje líquido.¹,⁴ El dispositivo protésico de reemplazo del ecosistema de la superficie ocular es una lente escleral hecha a medida, evolución de la lente escleral de Boston y de la lente ventilada por fluido de Rosenthal, y las mini-esclerales son versiones de menor diámetro con el mismo principio de bóveda y reservorio.⁵,⁶ Este diseño convierte la lente en una plataforma que, además de proteger, baña la córnea de forma continua con líquido, y puede cargar el reservorio con suero o con fármacos.¹

52.4 Los mecanismos de beneficio

La lente escleral aporta varios mecanismos de beneficio en el ojo seco.¹ El baño continuo de la córnea con líquido alivia la sequedad y protege el epitelio; el encierro del reservorio reduce la evaporación y aumenta el volumen lagrimal efectivo; la bóveda protege del microtrauma del párpado sobre la córnea; y, al corregir el astigmatismo irregular frecuente en estas superficies comprometidas, mejora la agudeza visual.¹ Además, el reservorio puede emplearse como vehículo de fármacos, y se ha cargado con antiangiogénicos para la neovascularización corneal y con ciclosporina para el ojo seco, así como con plasma rico en factores de crecimiento, combinación segura y eficaz para reducir los síntomas.¹

52.5 Las indicaciones en la enfermedad grave y cicatricial

Las lentes esclerales están indicadas en el ojo seco grave en general, donde resultan efectivas y bien toleradas, y muy especialmente en la enfermedad de superficie compleja y cicatricial.¹,⁷ En la enfermedad de injerto contra huésped, Jacobs y Rosenthal documentaron el beneficio de la lente escleral de Boston, y Schornack el de las lentes en la enfermedad crónica, con series posteriores que confirmaron los buenos resultados.⁴,⁸,⁹ En las complicaciones oculares del síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, Tougeron-Brousseau documentó la mejoría de la función visual tras la adaptación de la lente escleral, y en la enfermedad de superficie de causas variadas, las series de Schornack, La Porta Weber, Dimit y Alipour confirmaron el beneficio en el ojo seco moderado a grave.⁶,⁷,¹⁰,¹¹,¹² Una serie retrospectiva amplia halló una mejoría del índice de síntomas en casi todos los pacientes, con independencia de la duración del porte.¹

52.6 La evidencia y las complicaciones

La evidencia muestra mejorías consistentes en la agudeza visual, la tinción corneal y conjuntival, la osmolaridad lagrimal, el índice de síntomas y la calidad de vida en el síndrome de Stevens-Johnson, el Sjögren y la enfermedad de injerto contra huésped.¹,¹⁰ Sin embargo, la base de evidencia es limitada: pese a los resultados prometedores y al uso clínico frecuente, faltan ensayos aleatorizados robustos, y la mayoría de los datos proceden de series retrospectivas.¹ Entre las complicaciones y retos, el empañamiento de mediodía —el acúmulo de detritus en el reservorio que enturbia la visión— es frecuente, la mala humectabilidad de la superficie de la lente genera molestia y degradación visual, y la adaptación es exigente, pues requiere una alineación de borde correcta y una buena bóveda evitando la compresión vascular, algo más difícil en las superficies comprometidas.¹,¹³ No todos los pacientes completan o toleran la adaptación, y existen fallos y abandonos por el coste, la destreza y la comorbilidad, como documentó Schear, aunque el uso escleral no suele asociarse a complicaciones graves y mejora de forma efectiva los signos y síntomas, a condición de disponer de infraestructura y experiencia.¹,¹³

52.7 La integración y la elección

Las lentes terapéuticas se sitúan en los pasos avanzados del algoritmo, para el daño epitelial o corneal, el dolor por roce y la enfermedad cicatricial y autoinmune que no responden a las medidas previas.¹,² La secuencia razonable comienza por la lente blanda de vendaje, vigilando la infección y añadiendo un antibiótico no conservado en la enfermedad grave, y escala a la lente escleral o al dispositivo protésico cuando se busca el vendaje líquido, la protección y la mejora visual en la superficie más comprometida.¹,³ Las lentes esclerales se combinan con frecuencia con el suero autólogo o el plasma rico en factores de crecimiento en el reservorio, sumando la protección física al aporte biológico trófico, una sinergia especialmente útil en la enfermedad de injerto contra huésped y el dolor neuropático.¹ La evidencia de calidad es limitada para casi todas estas medidas, por lo que la decisión debe individualizarse, con seguimiento especializado y ajuste continuo.¹,⁷

Aplicación clínica

En la práctica, las lentes terapéuticas entran en juego cuando el ojo seco grave compromete el epitelio corneal o genera dolor por el roce palpebral, y las medidas convencionales no bastan. La lente blanda de vendaje es útil para proteger una córnea con defectos epiteliales o queratopatía filamentosa y para favorecer la cicatrización, pero exige vigilar la queratitis microbiana, sobre todo con el porte nocturno, y suele acompañarse de un antibiótico no conservado. La lente escleral es la herramienta de elección en la enfermedad de superficie más grave y compleja —la de injerto contra huésped, el Sjögren avanzado, los síndromes cicatriciales como el Stevens-Johnson— porque su reservorio líquido baña la córnea de forma continua, la protege y, al corregir el astigmatismo irregular, recupera visión. Cargar ese reservorio con suero autólogo suma el aporte trófico a la protección física. Conviene advertir al paciente del empañamiento de mediodía y de que la adaptación es exigente y requiere experiencia, y derivarlo a un centro con la infraestructura adecuada. La expectativa realista es una mejoría notable del confort, la superficie y la visión, aunque la evidencia formal sea todavía limitada.

Controversias e incertidumbres

La principal limitación es la escasez de evidencia de alta calidad: pese a su uso clínico extendido y a resultados consistentemente favorables, casi todos los datos de las lentes esclerales proceden de series retrospectivas, sin ensayos aleatorizados que respalden formalmente su indicación.¹ La comparación directa entre la lente de vendaje y las terapias biológicas es escasa, aunque un ensayo sugiere la superioridad de la lente en el Sjögren.³ El empañamiento de mediodía y la mala humectabilidad siguen sin una solución plenamente satisfactoria, y la exigencia de la adaptación limita el acceso a centros especializados.¹,¹³ Y el equilibrio entre el beneficio de la lente de vendaje y su riesgo de queratitis microbiana en la superficie grave requiere un juicio clínico cuidadoso.¹

Puntos clave

• La lente de contacto es a la vez factor de riesgo de ojo seco y, como vendaje, una terapia protectora de la superficie.
• La lente blanda de vendaje protege del roce y favorece la cicatrización; su principal riesgo es la queratitis microbiana, agravada con el porte nocturno.
• La lente escleral crea un vendaje líquido que humecta, reduce la evaporación, protege del microtrauma y corrige el astigmatismo irregular.
• Sus indicaciones son el ojo seco grave, la enfermedad de injerto contra huésped, el Sjögren y los síndromes cicatriciales.
• El reservorio escleral puede cargarse con suero autólogo o plasma para sumar el aporte trófico.
• Sus complicaciones incluyen el empañamiento de mediodía, la mala humectabilidad y una adaptación exigente.
• La evidencia es consistente pero limitada a series; la decisión se individualiza con seguimiento especializado.

Conclusiones

Las lentes de contacto terapéuticas transforman un dispositivo habitualmente asociado a la molestia en una herramienta de protección de la superficie ocular gravemente comprometida. La lente blanda de vendaje protege la córnea del roce palpebral y favorece la cicatrización epitelial, a costa de un riesgo de queratitis microbiana que obliga a la vigilancia y a la profilaxis antibiótica en la enfermedad grave. La lente escleral y el dispositivo protésico representan el escalón superior: su reservorio líquido constituye un auténtico vendaje líquido que humecta la córnea de forma continua, reduce la evaporación, la protege del microtrauma y, al corregir el astigmatismo irregular, restaura la visión, con la ventaja añadida de servir de vehículo para el suero autólogo o los fármacos. Su eficacia en la enfermedad de superficie más grave y cicatricial —la de injerto contra huésped, el Sjögren, los síndromes de Stevens-Johnson— es consistente y notable, aunque la base de evidencia siga limitada a series retrospectivas y su adaptación exija experiencia e infraestructura. Integradas en los pasos avanzados del algoritmo y combinadas con las terapias biológicas, las lentes terapéuticas ofrecen a los pacientes con la superficie más dañada una protección física que ninguna otra medida iguala, y cierran, junto a la cirugía, el arsenal para la enfermedad refractaria.

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