Capítulo 14. Prevalencia, incidencia y variabilidad geográfica

CAPÍTULO 14 Sección III Epidemiología y factores de riesgo

Sinopsis

El ojo seco es una de las enfermedades oculares más prevalentes, pero cifrar su frecuencia con precisión es sorprendentemente difícil. Este capítulo aborda la epidemiología descriptiva de la enfermedad y, con ella, un problema metodológico central: la prevalencia no es un número único, sino un rango amplio que depende críticamente de los criterios diagnósticos empleados —desde menos del 1 % hasta más del 60 % según se exijan síntomas solos, signos y síntomas o un diagnóstico clínico—. Se presentan las cifras consolidadas por el metaanálisis del TFOS DEWS III, la marcada variabilidad geográfica con las prevalencias más altas en Asia, el predominio femenino que se acentúa con la edad, los datos de incidencia disponibles y la prevalencia de la disfunción de las glándulas de Meibomio, con su elevada fracción asintomática. Por último, se analizan las tendencias temporales al alza, el impacto del entorno digital y la creciente afectación de los jóvenes. Comprender la epidemiología del ojo seco y sus limitaciones es indispensable para dimensionar el problema y para interpretar la literatura con espíritu crítico.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar por qué la prevalencia del ojo seco depende de los criterios diagnósticos.
• Citar los rangos de prevalencia según el criterio y la actualización del TFOS DEWS III.
• Describir la variabilidad geográfica de la prevalencia y el predominio de Asia.
• Interpretar la distribución por sexo y edad de la enfermedad y de la disfunción meibomiana.
• Valorar los datos de incidencia y sus limitaciones metodológicas.
• Reconocer las tendencias temporales y el impacto del entorno digital.

Introducción

Determinar cuántas personas padecen ojo seco parece una pregunta sencilla, pero no lo es. A diferencia de enfermedades con un criterio diagnóstico inequívoco, el ojo seco se define por una combinación de síntomas y signos cuya frontera con la normalidad es difusa, y cuya medición depende de los umbrales elegidos. El resultado es que las cifras de prevalencia publicadas abarcan un rango enorme, y que la comparación entre estudios exige conocer con precisión qué criterio ha empleado cada uno.¹,²

Esta dificultad no es una anécdota metodológica, sino el hecho epidemiológico central del ojo seco. El metaanálisis actualizado del TFOS DEWS III, que reunió 76 cohortes internacionales, documenta que la prevalencia global oscila entre aproximadamente el 1 % y más del 60 % según el criterio diagnóstico.² Interpretar cualquier cifra de prevalencia exige, por tanto, preguntarse siempre: ¿con qué criterio se ha medido?

Este capítulo aborda sucesivamente el problema de la definición epidemiológica, las cifras globales de prevalencia por criterio, la variabilidad geográfica, la distribución por sexo y edad, los datos de incidencia, la prevalencia de los subtipos y de la disfunción meibomiana, y las tendencias temporales. El objetivo es ofrecer una visión rigurosa y crítica de la magnitud del problema, que sirva de base para los capítulos sobre factores de riesgo, sexo y hormonas, y estilo de vida que siguen.

14.1 El problema de la definición epidemiológica

La prevalencia del ojo seco depende críticamente del criterio diagnóstico, hasta el punto de que un mismo estudio puede arrojar cifras que difieren en decenas de puntos según el umbral empleado.² El metaanálisis del DEWS III organiza los estudios según el criterio utilizado, y las diferencias son elocuentes. Cuando se exigen solo síntomas —por ejemplo, una puntuación del índice de enfermedad de la superficie ocular igual o superior a 13—, la prevalencia oscila entre el 7,3 % y el 31,6 %.² Cuando se exigen signos más síntomas, el rango se amplía del 4,7 % al 62,9 %.² Con los criterios homologados del DEWS II, la prevalencia va del 5,4 % al 44,2 %.² Y cuando se emplean datos de reclamaciones de seguros —que solo capturan los casos diagnosticados y tratados—, las cifras caen al 2,8-8,5 %, una clara infraestimación.²

Los grandes estudios poblacionales ilustran esta dependencia. La serie del Women’s Health Study y el Physicians’ Health Study estadounidenses, que emplearon como criterio la presencia de síntomas graves o un diagnóstico previo, hallaron una prevalencia del 7,8 % en mujeres y del 4,3 % en varones.³,⁴ En Japón, un estudio en trabajadores de pantallas con criterios estrictos halló un ojo seco «definitivo» en el 12,5 % de los varones y el 21,5 % de las mujeres, cifras muy inferiores a las que se obtendrían contando solo síntomas.⁵ La lección es constante: la elección del umbral —la frecuencia o la gravedad exigida al síntoma, el punto de corte del Schirmer, del tiempo de rotura o de la tinción— desplaza la prevalencia varias decenas de puntos, y la conocida discordancia entre signos y síntomas amplifica esta variabilidad.¹

14.2 Prevalencia global y rangos

El marco de referencia lo estableció el informe de epidemiología del TFOS DEWS II, que situó la prevalencia poblacional del ojo seco entre aproximadamente el 5 % y el 50 % según los criterios, y advirtió de que la prevalencia basada en signos —como la disfunción meibomiana— es aún mayor y más variable.¹ El TFOS DEWS III actualizó este marco con un metaanálisis de la literatura de 2015 a 2024, que consolidó los rangos por criterio: del 2,7 al 30,1 % con el criterio del Women’s Health Study, del 7,3 al 31,6 % para el criterio sintomático, del 2,8 al 8,5 % para los datos de reclamaciones, del 4,7 al 62,9 % para signos más síntomas, del 5,4 al 44,2 % para los criterios del DEWS II, y del 1,0 al 15,3 % para el diagnóstico clínico.²

Un análisis bayesiano de la prevalencia global reexaminó esta enorme heterogeneidad y concluyó que las estimaciones puntuales «globales» son intrínsecamente inciertas: no existe una cifra única que represente la prevalencia del ojo seco en el mundo.⁶ Las revisiones sistemáticas más recientes, por su parte, consolidan la edad avanzada, el sexo femenino, el uso de pantallas y diversas comorbilidades como los determinantes más constantes de la enfermedad.⁷ El mensaje epidemiológico esencial es que la prevalencia del ojo seco debe expresarse siempre como un rango asociado a un criterio, y nunca como un número aislado.

14.3 La variabilidad geográfica

La prevalencia del ojo seco varía notablemente entre regiones, y Asia presenta de forma consistente las cifras más altas, en parte por el uso de criterios sintomáticos y en parte por factores ambientales y genéticos.² En China, el Beijing Eye Study halló una prevalencia del 21 % en adultos; en Taiwán, el Shihpai Eye Study encontró un 33,7 % de sujetos con al menos un síntoma frecuente o constante entre ancianos; y en Corea, la encuesta nacional de salud documentó un ojo seco diagnosticado en torno al 8 % de la población.⁸,⁹,¹⁰ El estudio de Osaka, en trabajadores japoneses de pantallas, sintetizó buena parte de esta evidencia asiática.¹¹

En Norteamérica, las cifras son algo menores: el 7,8 % en las mujeres del Women’s Health Study, el 14,4 % en el Beaver Dam Eye Study y el 6,8 % de ojo seco diagnosticado en un análisis de reclamaciones nacionales, con un predominio femenino y un aumento con la edad.³,¹²,¹³ En Europa, los estudios se han centrado a menudo en poblaciones específicas o en la disfunción meibomiana, como el estudio de Salnés en España o el estudio Alienor en ancianos franceses.¹⁴,¹⁵ En Australia, el Blue Mountains Eye Study documentó una prevalencia alta por síntomas en población añosa.¹⁶ El DEWS III reconoce, sin embargo, una laguna importante: Oriente Medio, África y Latinoamérica están notablemente infrarrepresentadas, con escasez de estudios poblacionales bien diseñados, lo que limita el conocimiento de la prevalencia en gran parte del mundo.²

14.4 Distribución por sexo y edad

El predominio femenino del ojo seco es uno de sus rasgos epidemiológicos más constantes, especialmente por encima de los 50 años, y la diferencia entre sexos se acentúa con la edad.² La serie estadounidense del Women’s Health Study y el Physicians’ Health Study cuantificó esta diferencia: 7,8 % en mujeres frente a 4,3 % en varones.³,⁴ El análisis de reclamaciones más reciente confirma que la prevalencia crece de forma monótona con la edad y es casi el doble en las mujeres.¹³ Con el criterio del Women’s Health Study, la prevalencia asciende del 2,7 % en la tercera década de la vida hasta el 30,1 % en las mujeres mayores de 80 años.² Las bases hormonales de este predominio se desarrollan en el capítulo 17.

La disfunción de las glándulas de Meibomio presenta un patrón epidemiológico distinto y, en parte, opuesto. Su prevalencia depende fuertemente de la edad, pero, a diferencia del ojo seco global, es más frecuente en los varones a partir de los 70 años, con cifras de «cualquier disfunción meibomiana» que alcanzan hasta el 66 % en los varones mayores de 80 años.² Es notable, además, la brecha entre la prevalencia de «cualquier disfunción meibomiana» —del 0 al 66 %— y la de la disfunción clínicamente significativa —del 1,8 al 23,3 %—, que refleja la elevada frecuencia de formas asintomáticas o subclínicas.² Esta disociación es coherente con el hecho, expuesto en el capítulo 10, de que hasta dos tercios de los individuos con signos de disfunción meibomiana son asintomáticos.

14.5 Incidencia

Los datos de incidencia del ojo seco son más escasos que los de prevalencia, y proceden en su mayoría de grandes bases de datos administrativas y de algunos estudios poblacionales.² Un análisis del sistema sanitario militar estadounidense, sobre millones de reclamaciones, documentó una incidencia anual que aumentó del 0,55 % en 2008 al 0,87 % en 2012, mayor en las mujeres y creciente con la edad.² En Taiwán, la base nacional de seguros mostró una incidencia anual ajustada por edad que pasó del 0,15 % en 2001 al 0,37 % en 2015.² En estudios poblacionales, el Beaver Dam Eye Study estadounidense halló una incidencia a cinco años del 13,3 %, y el estudio de Salnés en España una incidencia anual de signos y síntomas del 2,3 %.¹⁷,² Un análisis del ensayo VITAL encontró que el 2 % de los participantes desarrolló un ojo seco clínico incidente durante el seguimiento.²

Estos datos deben interpretarse con cautela por varias limitaciones que el propio DEWS III subraya. El ojo seco leve remite y fluctúa entre los muestreos, lo que tiende a subestimar la incidencia; las cifras de reclamaciones dependen del reembolso y de la aparición de nuevas terapias que aumentan el diagnóstico; y la heterogeneidad de las definiciones impide la comparación directa entre estudios.² La incidencia baja de las bases administrativas —inferior al 1 % anual— contrasta, así, con las cifras mucho mayores de los estudios poblacionales que exploran activamente signos y síntomas.

14.6 Prevalencia de los subtipos y de la disfunción meibomiana

A diferencia de la prevalencia global, el TFOS DEWS III no ofrece un metaanálisis de la distribución de los subtipos acuodeficiente, evaporativo y mixto, por la falta de estudios poblacionales estratificados.² El marco del DEWS II mantiene, no obstante, el predominio del componente evaporativo y mixto, con la disfunción meibomiana como principal causa evaporativa, en coherencia con los datos de la cohorte clínica de Lemp expuestos en el capítulo 10.¹

La prevalencia de la disfunción meibomiana merece un tratamiento aparte por su magnitud y su variabilidad. Con criterios de «cualquier disfunción meibomiana», las cifras van del 0 al 66 %, con un aumento marcado a partir de los 40 años y un predominio en los varones mayores; con criterios de disfunción clínicamente significativa, del 1,8 al 23,3 %.² El estudio poblacional de referencia sobre disfunción meibomiana asintomática y sintomática es el de Salnés, en España.¹⁴ Esta enorme horquilla refleja tanto la variabilidad de los criterios como la alta frecuencia de formas subclínicas, y subraya que la disfunción meibomiana es probablemente la alteración más prevalente de la superficie ocular, aunque a menudo pase desapercibida.

14.7 Tendencias temporales y entorno digital

Los datos disponibles apuntan a un incremento temporal de la prevalencia y la incidencia del ojo seco, atribuible en parte a una mayor detección y en parte al aumento de los factores de riesgo, singularmente el uso de pantallas.² Las bases de reclamaciones muestran esta tendencia: la incidencia se duplicó en el sistema militar estadounidense entre 2008 y 2012, y se multiplicó por dos en Taiwán entre 2001 y 2015.² El entorno digital es un motor emergente de esta tendencia: el informe correspondiente de la serie TFOS Lifestyle vincula el uso de pantallas con la reducción de la frecuencia de parpadeo y con los síntomas de superficie ocular, y el resumen ejecutivo de la serie definió el ojo seco como una «epidemia del estilo de vida».¹⁸,¹⁹ Este aspecto se desarrolla en el capítulo 18.

Un fenómeno especialmente llamativo es la afectación creciente de los jóvenes. Las tasas en menores de 30 años son más altas de lo esperado: la prevalencia sintomática alcanza el 31,6 % en las mujeres de 20 a 29 años, y la de signos más síntomas el 62,9 % en ese grupo de edad.² Se ha documentado incluso una prevalencia elevada en adolescentes de 10 a 19 años, sin diferencias por sexo, y el uso del teléfono inteligente se ha identificado como factor de riesgo de ojo seco pediátrico, cuya interrupción reduce los síntomas.²,²⁰ El DEWS III anticipa, en conjunto, una carga creciente de la enfermedad por el envejecimiento poblacional y la digitalización, y reclama estudios poblacionales estandarizados y en las regiones infrarrepresentadas.²

Aplicación clínica

La epidemiología del ojo seco tiene consecuencias prácticas directas. La primera es interpretar con cautela cualquier cifra de prevalencia: ante un dato, conviene preguntar siempre con qué criterio se ha medido, pues las cifras sintomáticas y las basadas en signos difieren enormemente. La segunda es reconocer los grupos de mayor riesgo —mujeres, ancianos, poblaciones asiáticas, usuarios intensivos de pantallas— para orientar la sospecha diagnóstica y las medidas preventivas. La tercera es no descartar el ojo seco en pacientes jóvenes: la afectación de menores de 30 años, ligada al uso de pantallas, es real y creciente.

El reconocimiento de la alta prevalencia de la disfunción meibomiana asintomática obliga, además, a explorar el borde palpebral y las glándulas de Meibomio incluso en pacientes sin quejas, especialmente en varones mayores, en quienes esta alteración es particularmente frecuente. La perspectiva epidemiológica ayuda, en definitiva, a dimensionar el problema en la propia consulta y a comprender que el ojo seco es una enfermedad de masas cuya carga tenderá a aumentar.

Controversias y lagunas de evidencia

La principal controversia epidemiológica es la ausencia de una definición operativa uniforme entre estudios, que hace que la prevalencia sea un rango dependiente del criterio más que un número, y que limita gravemente la comparabilidad. La infrarrepresentación de Oriente Medio, África y Latinoamérica deja sin caracterizar la epidemiología en gran parte del mundo. Los datos de incidencia son escasos y están sesgados por la fluctuación de la enfermedad leve y por la dependencia de las bases de reclamaciones respecto del reembolso. La distribución de los subtipos carece de un metaanálisis poblacional. Y la magnitud real del incremento temporal —cuánto se debe a un aumento verdadero y cuánto a una mayor detección— es difícil de precisar. Estas lagunas justifican el llamamiento del DEWS III a estudios poblacionales estandarizados y globalmente representativos.

Puntos clave

• La prevalencia del ojo seco no es un número único, sino un rango que va de menos del 1 % a más del 60 % según el criterio diagnóstico.
• El criterio sintomático, el de signos más síntomas, el del DEWS II y el de reclamaciones arrojan rangos muy diferentes; toda cifra debe asociarse a su criterio.
• Asia presenta las prevalencias más altas; Oriente Medio, África y Latinoamérica están infrarrepresentadas en la literatura.
• El ojo seco predomina en mujeres y aumenta con la edad, con una prevalencia que llega al 30 % en mujeres mayores de 80 años.
• La disfunción meibomiana es muy prevalente, más frecuente en varones mayores y con una elevada fracción asintomática o subclínica.
• La incidencia anual en bases de reclamaciones es inferior al 1 %, pero está en aumento y subestima la enfermedad leve y fluctuante.
• El entorno digital es un motor emergente de la enfermedad, con una afectación creciente y significativa de los jóvenes.
• La prevalencia y la incidencia tienden al alza por el envejecimiento poblacional y la digitalización.

Conclusiones

La epidemiología del ojo seco enseña, ante todo, una lección de humildad metodológica: no existe una cifra única de prevalencia, sino un abanico de valores que depende de cómo se defina y se mida la enfermedad. Dentro de esa variabilidad, algunos patrones son robustos: el predominio femenino que se acentúa con la edad, las cifras más altas en Asia, la enorme y a menudo silenciosa prevalencia de la disfunción meibomiana, y una tendencia al alza impulsada por el envejecimiento y por el uso de pantallas, que alcanza ya a los más jóvenes. El ojo seco es, en suma, una enfermedad de masas cuya carga crecerá en las próximas décadas. Reconocer su magnitud y las limitaciones de su medición es el punto de partida para abordar, en los capítulos siguientes, sus factores de riesgo, su impacto y su prevención.

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