Capítulo 33. Tinciones vitales y valoración del daño de la superficie

CAPÍTULO 33 Sección V Diagnóstico: metodología DEWS III

Sinopsis

La tinción vital de la superficie ocular es uno de los tres signos de pérdida de homeostasis del algoritmo del TFOS DEWS III y el más fuertemente asociado a los síntomas en la enfermedad moderada y grave. Este capítulo es técnico y práctico —la base molecular de por qué tiñe cada colorante se expuso en los capítulos 23 y 24— y se centra en la técnica de instilación y observación y en la gradación. Detalla los cortes diagnósticos; la técnica de la fluoresceína sódica, con su óptica y su tiempo de espera, y el patrón de queratitis punteada; la del verde de lisamina, colorante de elección para la conjuntiva y el margen; el rosa de Bengala, hoy en desuso por su toxicidad; las escalas de gradación —van Bijsterveld, la del National Eye Institute, la de Oxford y la de la SICCA—; la epiteliopatía del limpiaparpados, con sus criterios y su valor precoz; y las demás valoraciones del daño y el orden de la exploración. La idea rectora es que la fluoresceína lee la córnea y la lisamina la conjuntiva y el margen, que la tinción conjuntival y del margen aporta la mayor parte de la sensibilidad diagnóstica, y que el colorante debe instilarse siempre después de las pruebas no invasivas.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Aplicar los cortes diagnósticos de la tinción de superficie del DEWS III.
• Ejecutar correctamente la técnica de la fluoresceína, con su óptica y su tiempo de espera.
• Realizar la tinción con verde de lisamina y justificar su preferencia para la conjuntiva y el margen.
• Explicar por qué el rosa de Bengala ha caído en desuso.
• Comparar las escalas de gradación y elegir la adecuada según el objetivo.
• Reconocer y graduar la epiteliopatía del limpiaparpados y su valor precoz.

Introducción

La pérdida de homeostasis de la superficie ocular se establece sobre todo aplicando colorantes vitales, cuya tinción se considera un signo diagnóstico del ojo seco y uno de los más asociados a los síntomas en la enfermedad moderada y grave.¹ La base molecular de por qué tiñe cada colorante —la fluoresceína lee el fallo de la barrera paracelular de las uniones estrechas, y el rosa de Bengala y la lisamina el de la barrera apical de mucina— se desarrolló en los capítulos 23 y 24, y aquí se remite brevemente.¹,² Este capítulo se ocupa de la técnica de instilación y observación y de la gradación, cuya correcta ejecución determina la validez del resultado.

33.1 La tinción como signo de pérdida de homeostasis

La tinción es uno de los tres marcadores de homeostasis, junto con el tiempo de rotura y la osmolaridad, y basta un signo positivo con síntomas para diagnosticar, aunque deben evaluarse al menos dos de los tres para excluir.¹,³ El criterio positivo de daño de superficie, tras instilar tanto fluoresceína como verde de lisamina, es una tinción de más de cinco puntos corneales, de más de nueve conjuntivales, o del borde palpebral de al menos dos milímetros de longitud y un 25 % de anchura; la córnea se lee mejor con fluoresceína, y la conjuntiva y el margen con lisamina.¹ El componente corneal y conjuntival de los cortes se basó en el sistema de la SICCA, y el del margen en el de Korb.¹

El peso de la tinción en la sensibilidad diagnóstica es grande: la evaluación integral de córnea, conjuntiva y margen junto con los síntomas tuvo la mayor sensibilidad, del 87,7 %, que caía al 44,6 % si solo se valoraba la tinción corneal, lo que hace crítica la tinción conjuntival y del margen con lisamina.¹ Conviene, no obstante, una advertencia interpretativa: la tinción punteada no es patognomónica del ojo seco, y su distribución orienta la etiología, con la afectación interpalpebral o corneal inferior propia del estrés desecante.¹ Como los demás signos, los grados patológicos se correlacionan pobremente con los síntomas, sobre todo en la enfermedad leve.⁴ Por ser invasiva, la tinción se realiza después de las pruebas no invasivas y de la osmolaridad.¹

33.2 La fluoresceína sódica

La tinción con fluoresceína se produce por la pérdida de integridad de la célula epitelial corneal —la disrupción de las uniones estrechas o un glicocáliz defectuoso—, de modo que el colorante penetra por la vía paracelular y difunde al estroma; es un marcador de rotura de barrera cuyo mecanismo se detalla en el capítulo 23.¹,² Debe instilarse con el volumen mínimo, con una gota o una tira humedecida, porque el exceso altera la película y la lectura.¹ La óptica es determinante: la excitación óptima se logra con luz azul de 495 nm —no con el azul cobalto histórico de 450 nm— y la observación con un filtro de barrera de paso a 500 nm, que realza el contraste al limitar la visibilidad a la fluorescencia emitida.¹,⁵ El consenso establece esperar entre uno y cuatro minutos tras la instilación para valorar la córnea, y no emplear anestésico en la valoración diagnóstica.¹

El hallazgo elemental es la queratitis punteada superficial, y para el diagnóstico conviene contar el número de puntos, más consistente que graduar por intensidad.¹ Su distribución orienta: la afectación interpalpebral o corneal inferior sugiere estrés desecante, la superior una queratoconjuntivitis límbica superior o un cuerpo extraño, y la difusa una toxicidad.¹ Las formas confluentes, la tinción dentro de la zona pupilar y los filamentos añaden gravedad y puntúan como extra en la escala de la SICCA.⁶ Por último, la fluoresceína es un colorante subóptimo para la conjuntiva, donde ofrece poco contraste, por lo que allí se prefiere la lisamina.¹,⁷

33.3 El verde de lisamina

El verde de lisamina tiñe las células cuya membrana o cuyas uniones intercelulares están dañadas, con independencia de la presencia de mucina, y en la práctica marca las células desprotegidas por el déficit de mucina y el epitelio dañado del margen y la conjuntiva, con la base molecular del capítulo 24.¹,² Es crítico para observar la tinción conjuntival y del borde palpebral, donde la fluoresceína rinde peor.¹ Ha reemplazado en gran medida al rosa de Bengala por ser mucho menos tóxico y mejor tolerado; se describió como colorante vital en los años setenta y su tolerancia superior al rosa de Bengala se cuantificó después.¹,⁸,⁹

La técnica es clave para la sensibilidad: debe humedecerse la tira con suero salino y dejar el colorante eluirse en ella al menos cinco segundos para alcanzar la concentración máxima, y aplicar toda la gota al ojo, porque la infracarga de colorante es causa frecuente de falsos negativos conjuntivales.¹ La tinción se valora entre uno y cinco minutos tras la instilación, algo más tarde que la fluoresceína corneal.¹ Puede observarse a través de un filtro rojo para mejorar la visualización del verde sobre el fondo, con luz blanca difusa.¹,⁹ Y no deben evertirse repetidamente los párpados, porque la eversión múltiple estresa los tejidos y altera el grado de tinción.¹

33.4 El rosa de Bengala

El rosa de Bengala tiñe las células epiteliales no protegidas por el glicocáliz rico en mucina; el trabajo canónico de Feenstra y Tseng demostró que no tiñe células muertas al azar, sino células vivas desprotegidas por el déficit del recubrimiento mucínico apical.¹,¹⁰ Su captación se comporta de forma distinta a la de la fluoresceína, que lee la rotura de la barrera paracelular.⁷,¹⁰ La razón de su declive es la toxicidad: suprime la viabilidad de las células epiteliales corneales in vitro y provoca un escozor marcado, con peor tolerancia que la lisamina, además de una actividad fototóxica.¹,⁹ Su uso actual es muy reducido, y la lisamina lo ha sustituido en la práctica y la investigación por igual capacidad de marcar el déficit de recubrimiento mucínico con mucha mejor tolerancia, si bien persiste como referencia histórica, ya que la escala de van Bijsterveld se definió con él.¹,⁹,¹¹ El matiz interpretativo, desarrollado en el capítulo 23, es que el rosa de Bengala y la lisamina marcan el fallo del nivel apical de recubrimiento mucínico, mientras que la fluoresceína marca el del nivel paracelular.²,⁷

33.5 Las escalas de gradación

La gradación registra de forma estandarizada la gravedad de la tinción, sin que ninguna escala sea un patrón oro único.¹ La de van Bijsterveld, definida con rosa de Bengala para el síndrome sicca, suma tres zonas de cero a tres, con un total de cero a nueve y un corte clásico de tres a cuatro; es simple pero poco sensible en la enfermedad leve.¹¹ La del National Eye Institute divide la córnea en cinco sectores de cero a tres, con amplia difusión en los ensayos.¹² Su variante para el estudio del queratocono aumenta la resolución con incrementos de media unidad.¹ La de Oxford puntúa el área global de la córnea y la conjuntiva de cero a cinco comparando con un panel pictórico en escala logarítmica, y el DEWS III recomienda aplicar incrementos de media unidad y advierte que sumar la gradación regional no equivale a la tinción global y aumenta la variabilidad.¹,¹³

La de la SICCA es un método cuantitativo simplificado que puntúa la córnea con fluoresceína y la conjuntiva con lisamina por el número de puntos, con puntos extra por los parches confluentes, la tinción en la zona pupilar o los filamentos, y una puntuación por ojo de cero a doce, con una excelente repetibilidad.¹,⁶,¹⁴ Una puntuación igual o superior a cinco en al menos un ojo es uno de los ítems ponderados de los criterios de clasificación del síndrome de Sjögren.¹⁵ En cuanto a la comparación, contar puntos da mayor consistencia diagnóstica que graduar por intensidad.¹ La repetibilidad clínica de la tinción es solo moderada, y las revisiones de las escalas recomiendan estandarizar y usar la misma en el seguimiento.¹⁶,¹⁷ Los métodos automatizados prometen objetividad, pero su fiabilidad sigue siendo limitada, y la subjetividad del graduador afecta a la prevalencia estimada.¹,¹⁸,¹⁹ La recomendación operativa es elegir una escala y usarla siempre: para el diagnóstico basta aplicar los cortes de recuento de puntos, y para el seguimiento son preferibles la de Oxford con medias unidades o la de la SICCA por su repetibilidad.¹,⁶,¹³

33.6 La epiteliopatía del limpiaparpados

La epiteliopatía del limpiaparpados es la tinción de la conjuntiva del borde palpebral marginal que barre la superficie durante el parpadeo, atribuida al estrés mecánico por lubricación insuficiente, un concepto introducido inicialmente en los portadores de lentes de contacto.¹,²⁰ Se extendió después al ojo seco en general.²¹ Su técnica exige aplicar fluoresceína y verde de lisamina —la lisamina es el colorante más sensible, y muchos protocolos usan una doble tinción secuencial—, evertir el párpado y observar la banda teñida sin evertir repetidamente.¹,²¹ Se gradúa por la longitud y la anchura sagital según los criterios de Korb.¹,²¹ El corte diagnóstico del DEWS III es una tinción de al menos dos milímetros de longitud y un 25 % de anchura.¹

El valor de este signo es doble. Tiene mejor capacidad discriminativa —una C de 0,69 a 0,80— que la tinción corneal o conjuntival, lo que apoya incorporar los tres parámetros a la rutina, y es un signo más precoz que ambas en la historia natural de la enfermedad, quizá por la mayor exposición del limpiaparpados a las fuerzas de cizalla del parpadeo.¹ Su prevalencia es elevada en los sujetos con signos y síntomas de ojo seco.²² Se asocia, además, a una mala dispersión lipídica, un tiempo de rotura reducido, una anatomía palpebral anormal y la velocidad del parpadeo.¹

33.7 Otras valoraciones y el orden de la exploración

Varias entidades completan la valoración del daño. La conjuntivocalasia —pliegues redundantes de la conjuntiva bulbar inferior que alteran el menisco y rozan el margen— puede marcarse con los colorantes y es relevante como enmascaradora y en la interpretación del menisco.²³ La línea de Marx, la línea de unión mucocutánea del borde posterior que capta los colorantes vitales, tiene valor porque su desplazamiento anterior respecto a los orificios de Meibomio es un marcador de disfunción de Meibomio y de daño del margen.¹,²⁴ Los filamentos —hebras de moco y epitelio adheridas a la córnea que captan intensamente los colorantes— son un signo de enfermedad grave y puntúan como extra en la escala de la SICCA.⁶,²⁵

El orden de la exploración es esencial: la tinción se sitúa hacia el final de la secuencia, después de los síntomas, el parpadeo, el menisco, el tiempo de rotura no invasivo, la interferometría, la osmolaridad y la expresión de Meibomio.¹ La regla de oro es no instilar colorante antes de las pruebas no invasivas y de la osmolaridad, porque la fluoresceína y la restricción del parpadeo con luz brillante estimulan el lagrimeo reflejo, y aplicar la fluoresceína primero, para la córnea, y la lisamina después, para la conjuntiva y el margen.¹

Aplicación clínica

En la práctica, deben emplearse ambos colorantes de forma complementaria y no uno solo: la fluoresceína para la córnea, con la óptica correcta y esperando uno a cuatro minutos, y la lisamina para la conjuntiva y el margen, con la tira bien eluida y esperando uno a cinco minutos, sin olvidar evertir los párpados para explorar el limpiaparpados. La tinción del margen es especialmente valiosa por ser precoz y por su mayor capacidad discriminativa, y con frecuencia pasa inadvertida. Para el diagnóstico basta contar los puntos y aplicar los cortes; para el seguimiento conviene fijar una escala —la de Oxford con medias unidades o la de la SICCA— y mantenerla. Una puntuación de la SICCA igual o superior a cinco debe hacer pensar en el síndrome de Sjögren y motivar el estudio correspondiente. Y siempre debe respetarse el orden de la exploración, instilando el colorante al final, para no falsear el tiempo de rotura ni la osmolaridad.

Controversias e incertidumbres

La principal limitación es la repetibilidad solo moderada de la tinción, dependiente del graduador, que dificulta comparar estudios y seguir la evolución, y que las revisiones de las escalas atribuyen a la heterogeneidad de zonas, rangos y anclajes.¹⁶,¹⁷ La multiplicidad de escalas, sin un patrón oro único, obliga a elegir una y mantenerla, pero limita la comparabilidad entre trabajos.¹ Los métodos automatizados prometen objetividad, pero su fiabilidad sigue siendo insuficiente para sustituir al examinador.¹,¹⁸ Y la discordancia entre la tinción y los síntomas, común en la enfermedad leve, recuerda que el daño de superficie debe interpretarse junto a los síntomas y a los demás signos.⁴

Puntos clave

• La tinción es uno de los tres signos de homeostasis y el más asociado a los síntomas en la enfermedad moderada y grave.
• Los cortes son más de cinco puntos corneales, más de nueve conjuntivales o una epiteliopatía del limpiaparpados, con fluoresceína y lisamina.
• La fluoresceína lee la córnea, con luz de 495 nm y filtro de 500 nm, esperando de uno a cuatro minutos; la lisamina, la conjuntiva y el margen, de uno a cinco minutos.
• La tinción conjuntival y del margen con lisamina aporta la mayor parte de la sensibilidad diagnóstica.
• El rosa de Bengala ha caído en desuso por su toxicidad; la lisamina lo ha sustituido.
• La epiteliopatía del limpiaparpados es un signo precoz y con mayor capacidad discriminativa que la tinción corneal o conjuntival.
• El colorante debe instilarse siempre después de las pruebas no invasivas y de la osmolaridad.

Conclusiones

La tinción vital es una de las herramientas diagnósticas más útiles del ojo seco, y su correcta ejecución depende tanto de la técnica como del orden. La comprensión de que la fluoresceína lee la córnea y la lisamina la conjuntiva y el margen, y de que la tinción del margen aporta buena parte de la sensibilidad diagnóstica, obliga a emplear ambos colorantes de forma complementaria y a explorar sistemáticamente el limpiaparpados. La elección de una escala de gradación y su uso constante, junto con el recuento de puntos para el diagnóstico, permiten estandarizar la valoración pese a la repetibilidad moderada de la prueba. Y el respeto del orden de la exploración —el colorante siempre al final— es la condición para que la tinción, la osmolaridad y el tiempo de rotura conserven su validez. Interpretada junto a los síntomas y a los demás signos, la tinción sitúa al paciente en el mapa de la enfermedad y orienta tanto el diagnóstico del ojo seco como el del síndrome de Sjögren.

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