Capítulo 51. Manejo del dolor ocular crónico y neuropático

CAPÍTULO 51 Sección VI Manejo y terapéutica: enfoque escalonado DEWS III

Sinopsis

Un subgrupo de pacientes sufre un dolor ocular intenso y persistente pese a una superficie optimizada, un fenotipo de dolor sin tinción que no responde a la lubricación porque su generador ya no es la superficie sino el propio sistema somatosensorial. Este capítulo desarrolla el manejo de ese dolor, complementario de la fisiopatología tratada en el capítulo 25. Aborda el principio de que el dolor neuropático no responde a la lubricación y la prueba del anestésico tópico que localiza el generador; el tratamiento del componente periférico; la neuromodulación tópica y la regeneración nerviosa; el tratamiento del componente central con neuromoduladores sistémicos; la estimulación no invasiva, la toxina botulínica y los bloqueos; el abordaje biopsicosocial y multidisciplinar; y el algoritmo práctico integrador. El suero autólogo se trató en el capítulo 43 y las lentes esclerales se amplían en el 52. La idea rectora es que el dolor que persiste con la superficie optimizada exige un cambio de paradigma: la prueba del anestésico tópico localiza el generador, periférico o central, y de esa localización se deriva el escalón de tratamiento, de la neuromodulación tópica al neuromodulador sistémico y al abordaje biopsicosocial, con el objetivo realista de reducir la intensidad y recuperar la función, no de abolir el dolor.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer el fenotipo de dolor desproporcionado a los signos y por qué no responde a la lubricación.
• Realizar e interpretar la prueba del anestésico tópico para localizar el generador del dolor.
• Tratar el componente periférico con optimización, neurotrofismo y protección física.
• Manejar el componente central con neuromoduladores sistémicos.
• Emplear la estimulación no invasiva, la toxina botulínica y los bloqueos en casos seleccionados.
• Integrar el abordaje biopsicosocial y multidisciplinar en un algoritmo escalonado.

Introducción

Un subgrupo de pacientes con síntomas de tipo ojo seco presenta una discordancia marcada entre los signos y los síntomas: una superficie con escasa tinción y pruebas casi normales, pero un dolor intenso y persistente, el llamado dolor sin tinción.¹,² Este fenotipo señala que el generador ya no es la superficie ocular sino una disfunción del propio sistema somatosensorial, y exige un manejo distinto, que este capítulo desarrolla remitiendo la fisiopatología al capítulo del dolor y la sensibilización.

51.1 Principio y prueba del anestésico tópico

Las lágrimas artificiales, los secretagogos y los antiinflamatorios corrigen el estímulo nociceptivo periférico, pero cuando el dolor está mantenido por nervios corneales hiperexcitables o por una amplificación central, tratar la película lagrimal no alcanza el mecanismo causal, de modo que la respuesta es pobre pese a un manejo correcto del ojo seco.¹,³ La consecuencia es que antes de escalar hay que fenotipar el dolor, localizar el generador, porque los tratamientos periféricos y centrales son distintos y no intercambiables.²,⁴

La prueba del anestésico tópico es la herramienta clave: se instila una gota de anestésico, que estabiliza la membrana del nociceptor y abole el dolor de origen periférico, y se reevalúa a los pocos minutos.⁴ Su interpretación es directa: el alivio completo indica un componente predominantemente periférico, ya sea neuropático periférico o nociceptivo, sin que la prueba distinga entre ambos; la ausencia de alivio indica un componente central o nociplástico independiente de la superficie; y el alivio parcial indica un dolor mixto, siendo la prueba no informativa si no hay dolor en el momento de realizarla.⁴,⁵ Su validación clínica mostró que los pacientes cuyo dolor persiste tras la anestesia tienen mayor discordancia entre signos y síntomas y umbrales cutáneos más bajos en zonas distantes, una evidencia de sensibilización central.⁶,⁷ Como herramientas complementarias de fenotipado, la microscopía confocal permite visualizar los microneuromas como biomarcador de dolor neuropático, y los cuestionarios y las pruebas sensoriales cuantitativas caracterizan el componente central.⁸,⁹ La prueba es simple, rápida y accesible, y ayuda a localizar el generador y personalizar el plan, aunque su valor pronóstico aún requiere más estudio.⁴

51.2 Tratamiento del componente periférico

Cuando el anestésico alivia el dolor, el generador está en la superficie o los nervios periféricos, y el objetivo es reducir la nocicepción y restaurar el microambiente neurotrófico.¹⁰ El primer paso es optimizar al máximo la superficie ocular según el algoritmo escalonado, resolviendo la hiperosmolaridad, la inestabilidad, la disfunción de Meibomio y la blefaritis, pues sin una superficie optimizada no puede afirmarse que el dolor sea neuropático.¹⁰ El segundo es evitar rigurosamente los conservantes, sobre todo el cloruro de benzalconio, epiteliotóxico y proinflamatorio, empleando de forma sistemática lágrimas y fármacos sin conservante.¹⁰ El tercero es el control antiinflamatorio con corticoides en pulsos cortos o inmunomoduladores cuando hay inflamación demostrable.¹⁰ El cuarto es el suero autólogo, que aporta los factores neurotróficos ausentes en las lágrimas artificiales y mejora los síntomas y la densidad nerviosa en el dolor corneal neuropático, como demostró Aggarwal.¹⁰,¹¹ Y el quinto es la lente escleral, que crea un reservorio líquido precorneal que protege la córnea, mantiene una superficie húmeda constante y aísla los nervios del entorno, aliviando el dolor y la fotofobia en la superficie grave.¹⁰,¹² La regla del componente periférico es, por tanto, maximizar la superficie, retirar los conservantes, controlar la inflamación y reintroducir las señales neurotróficas y la protección física.¹⁰,¹³

51.3 Neuromodulación tópica y regeneración nerviosa

Más allá de lubricar, existe una estrategia dirigida a regenerar y normalizar el nervio corneal.¹⁰ El suero autólogo y los preparados plaquetarios, además de tróficos, tienen un efecto regenerador nervioso que fundamenta la neuromodulación tópica del dolor neuropático corneal, con variantes de mayor riqueza en factor de crecimiento nervioso como el suero de cordón umbilical.¹⁰,¹¹ El factor de crecimiento nervioso recombinante humano, el cenegermin, es esencial para el trofismo, la sensibilidad y la cicatrización corneal, y está aprobado para la queratitis neurotrófica, en la que sus ensayos pivotales lograron la cicatrización completa en la mayoría de los pacientes.¹⁰,¹⁴,¹⁵ Por su acción neurorregeneradora se investiga para el ojo seco con componente neurotrófico y para el dolor neuropático, aunque su uso en el dolor es todavía experimental y de evidencia preliminar, dentro del abanico de tratamientos de la queratopatía neurotrófica.¹⁰,¹⁶ Las lentes esclerales sirven además como plataforma de neuroprotección y de administración sostenida, y se investigan otros regeneradores en desarrollo con evidencia aún limitada.¹⁰,¹²

51.4 Tratamiento del componente central: neuromoduladores sistémicos

Cuando el anestésico no alivia el dolor, o solo parcialmente, el generador es central o nociplástico, y el manejo se aproxima al del dolor neuropático general, pues la superficie ya no es la diana principal.²,⁴ El marco general se extrapola de las guías del dolor neuropático sistémico, cuya primera línea son los gabapentinoides, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, dado que los ensayos oftálmicos específicos son escasos.¹⁷ Los gabapentinoides, la gabapentina y la pregabalina, bloquean la subunidad alfa-2-delta de los canales de calcio y reducen la hiperexcitabilidad neuronal, con una serie que mostró mejoría en un subgrupo de dolor ocular crónico, aunque la pregabalina no previno los síntomas tras la cirugía refractiva en un ensayo, lo que desaconseja su uso profiláctico.¹⁸,¹⁹ Los antidepresivos tricíclicos modulan las vías inhibitorias descendentes, y la nortriptilina mostró eficacia y tolerabilidad en el dolor corneal neuropático, prefiriéndose a la amitriptilina por su mejor perfil anticolinérgico, relevante en un paciente ya seco.¹⁷,²⁰ La duloxetina, inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, es el fármaco de elección en el dolor nociplástico y se aplica al fenotipo central.⁵,¹⁷ La naltrexona a dosis bajas modula la microglía y ejerce un efecto antinociceptivo central, y fue eficaz y bien tolerada en el dolor corneal neuropático.²¹ Conviene además identificar las condiciones dolorosas solapadas y la comorbilidad psiquiátrica, pues los pacientes con síntomas neuropáticos más intensos refieren más de ambas, lo que justifica el manejo multidisciplinar.²² Los principios de prescripción son titular despacio, un fármaco cada vez, con expectativas realistas de reducción y no de abolición, reevaluando a las cuatro a ocho semanas y derivando al especialista en dolor cuando se requieren combinaciones.¹⁰

51.5 Estimulación no invasiva, toxina botulínica y bloqueos

La estimulación eléctrica transcutánea de las ramas trigeminales activa los sistemas inhibitorios descendentes y libera opioides endógenos, reduciendo la hiperalgesia, y se propone para los pacientes difíciles de tratar, con dolor sin tinción o fotofobia, con una señal de beneficio en el dolor ocular crónico.¹⁰,²³ La toxina botulínica, inyectada en la región periorbitaria, mejora la fotofobia y la sensación de sequedad en pacientes sin migraña, aprovechando la fisiopatología compartida entre el ojo seco, la migraña y el traumatismo craneal en la neuroplasticidad de la vía trigémino-talámica.²⁴,²⁵ El filtro espectral y las medidas de fotoprotección son coadyuvantes útiles de la fotofobia, y los bloqueos nerviosos periféricos pueden emplearse como medida diagnóstica y terapéutica en el dolor neuropático periférico y las cefaleas solapadas.¹⁸,²³

51.6 Abordaje biopsicosocial y multidisciplinar

El dolor ocular crónico se comporta como cualquier dolor crónico, multidimensional y con carga emocional y funcional, por lo que el modelo biopsicosocial es imprescindible en el fenotipo central.⁵,²² La comorbilidad psiquiátrica y el dolor solapado tienen una asociación robusta con la intensidad de los síntomas neuropáticos oculares, y la función somatosensorial alterada confirma un procesamiento central del dolor, que puede extenderse más allá del ojo como dolor oculofacial referido.²²,²⁶ La terapia cognitivo-conductual y las estrategias de autocuidado, junto con el sueño, el ejercicio y la educación desarrollados en su capítulo, reducen la sensibilización central y mejoran la tolerancia al dolor, y forman parte explícita del esquema de manejo del dolor nociplástico.⁵ Es esencial explicar el mecanismo al paciente —un nervio hiperexcitable, no un daño progresivo de la visión—, fijar objetivos de reducción y funcionalidad, y validar su experiencia para reducir la peregrinación de médico en médico, coordinando el manejo con la unidad del dolor, la neurología y la psiquiatría.¹⁰,²²

51.7 Algoritmo práctico e integración

El manejo se integra en pasos.⁴,¹⁰ El paso cero es confirmar el sustrato, optimizando la superficie y retirando los conservantes, de modo que si persiste un dolor desproporcionado a los signos se sospeche el componente neuropático o central.¹⁰ El paso uno es fenotipar con la prueba del anestésico tópico: el alivio completo orienta al componente periférico, tratado con la optimización de la superficie, el suero autólogo, el cenegermin y las lentes esclerales; el alivio parcial indica un dolor mixto que combina el abordaje periférico y el sistémico; y la ausencia de alivio indica un componente central, tratado con neuromoduladores sistémicos, estimulación transcutánea, terapia cognitivo-conductual y manejo multidisciplinar.⁴,⁵ El paso dos es escalar dentro de cada componente, de menor a mayor complejidad, un cambio cada vez, reevaluando a las semanas.¹⁰ El paso tres reconoce que la mayoría de los casos crónicos son mixtos y requieren tratar a la vez la periferia y el centro, buscando y tratando las condiciones dolorosas solapadas y la comorbilidad psiquiátrica.²² Y el paso cuatro deriva al especialista en la refractariedad, considerando la toxina botulínica para la fotofobia y las combinaciones sistémicas.¹⁰,²³ En todo el proceso, la expectativa realista es reducir la intensidad y recuperar la función, no abolir el dolor, con una mejoría gradual que requiere adherencia y seguimiento prolongado.²,¹⁰

Aplicación clínica

En la práctica, el reto es identificar al paciente cuyo dolor no encaja con sus signos y evitar el error de seguir intensificando la lubricación sin resultado. Ante un dolor intenso con una superficie casi normal, conviene primero optimizar de verdad la superficie y retirar todos los conservantes, y solo entonces, si el dolor persiste, realizar la prueba del anestésico tópico, sencilla y reveladora. Si el dolor se alivia, el trabajo se dirige a la superficie y al nervio periférico, con el suero autólogo y las lentes esclerales como recursos valiosos. Si no se alivia, el problema es central, y el paciente se beneficia de un neuromodulador sistémico —la nortriptilina o la duloxetina como opciones razonables de inicio, tituladas despacio— y, sobre todo, de un abordaje que reconozca la dimensión biopsicosocial del dolor crónico. Explicar al paciente que su nervio está hiperexcitable pero su vista no corre peligro, fijar objetivos de reducción y función, y coordinar con la unidad del dolor cuando haga falta, son tan importantes como la propia prescripción. La honestidad sobre el objetivo —mejorar, no curar— cimenta la alianza terapéutica.

Controversias e incertidumbres

Persisten cuestiones abiertas. La prueba del anestésico tópico, aunque útil para localizar el generador, no distingue entre el dolor periférico neuropático y el nociceptivo, y su valor pronóstico sobre la respuesta al tratamiento aún no está establecido.⁴ Los ensayos oftálmicos específicos de los neuromoduladores sistémicos son escasos, y la prescripción se apoya en la evidencia extrapolada del dolor neuropático general.¹⁷ El cenegermin en el dolor neuropático es experimental y su evidencia procede de estudios abiertos susceptibles de efecto placebo.¹⁰ Y aunque el modelo biopsicosocial y el manejo multidisciplinar son claramente necesarios, su implementación real choca con las barreras de acceso a la unidad del dolor y a la salud mental.²²

Puntos clave

• El dolor que persiste con la superficie optimizada señala un generador somatosensorial, no de superficie, y no responde a la lubricación.
• La prueba del anestésico tópico localiza el generador: alivio completo indica periférico, ausencia de alivio central, alivio parcial mixto.
• El componente periférico se trata optimizando la superficie, retirando conservantes, con suero autólogo y lentes esclerales.
• El componente central se trata con neuromoduladores sistémicos: gabapentinoides, nortriptilina, duloxetina y naltrexona a dosis bajas.
• La estimulación transcutánea y la toxina botulínica para la fotofobia son opciones en casos seleccionados.
• El abordaje biopsicosocial y multidisciplinar es imprescindible en el fenotipo central.
• El objetivo realista es reducir la intensidad y recuperar la función, no abolir el dolor.

Conclusiones

El dolor ocular crónico y neuropático representa uno de los mayores retos del manejo del ojo seco, porque desafía el reflejo terapéutico de lubricar cada vez más una superficie que ya no es el generador del dolor. El cambio de paradigma que este capítulo propone es localizar el generador antes de tratar: la prueba del anestésico tópico, simple y accesible, distingue el componente periférico del central y orienta el escalón terapéutico. El dolor periférico se aborda optimizando la superficie, retirando los conservantes, controlando la inflamación y reintroduciendo el neurotrofismo del suero autólogo y la protección física de las lentes esclerales. El dolor central exige neuromoduladores sistémicos extrapolados del dolor neuropático general y, sobre todo, un abordaje biopsicosocial que reconozca la comorbilidad psiquiátrica y las condiciones dolorosas solapadas. La mayoría de los casos son mixtos y requieren tratar a la vez la periferia y el centro, con paciencia, titulación cuidadosa y seguimiento prolongado. El mensaje final es de realismo y alianza: el objetivo no es abolir el dolor sino reducirlo y devolver función, y ese objetivo, comunicado con honestidad, es el cimiento de una relación terapéutica capaz de acompañar al paciente en un problema crónico y complejo.

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