Capítulo 53. Manejo quirúrgico y procedimientos avanzados (membrana amniótica, tarsorrafia)

CAPÍTULO 53 Sección VI Manejo y terapéutica: enfoque escalonado DEWS III

Sinopsis

Cuando la superficie ocular sigue deteriorándose pese a un manejo médico optimizado —un defecto epitelial que no cierra, una exposición por lagoftalmos, una anomalía anatómica que rompe la película, o una alacrimia terminal—, la cirugía deja de ser opcional. Este capítulo desarrolla el último escalón del algoritmo. Aborda el principio de cuándo operar; la membrana amniótica, sus propiedades, formas, indicaciones y evidencia; la tarsorrafia y los procedimientos palpebrales para la exposición; la cirugía de las anomalías anatómicas de superficie, de la conjuntivocalasia al pterigión y las malposiciones; el trasplante de glándula salival para el ojo seco terminal; la reconstrucción de superficie en la enfermedad cicatricial grave; y la integración de la cirugía en el algoritmo. La oclusión punctal quirúrgica se trató en el capítulo 42, las lentes esclerales en el 52 y el suero autólogo en el 43. La idea rectora es que la cirugía no cura el ojo seco sino que persigue cuatro objetivos —proteger la córnea, reducir el área de exposición, corregir el sustrato anatómico y aportar secreción cuando la propia es irrecuperable—, siempre sumada al tratamiento médico y nunca en su lugar.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Establecer los criterios clínicos para escalar a la cirugía en el ojo seco.
• Describir las propiedades y las formas de aplicación de la membrana amniótica.
• Indicar la tarsorrafia y los procedimientos palpebrales en la exposición y el lagoftalmos.
• Reconocer las anomalías anatómicas de superficie corregibles quirúrgicamente.
• Situar el trasplante de glándula salival en el ojo seco terminal y sus limitaciones.
• Integrar la cirugía como último escalón del manejo escalonado.

Introducción

El algoritmo de manejo es escalonado y aditivo: se asciende de escalón cuando la respuesta es insuficiente, sin abandonar las medidas eficaces previas, y la cirugía se sitúa en el escalón más alto, reservada a la enfermedad grave, refractaria o con una causa anatómica corregible.¹,² Este capítulo desarrolla ese último escalón, remitiendo la oclusión punctal quirúrgica y las lentes esclerales a sus capítulos y la reconstrucción de la enfermedad cicatricial a la sección de contextos clínicos.

53.1 Principio: cuándo operar

El consenso abandona la división rígida en subgrupos y estadios cerrados y propone emparejar cada intervención con el driver patogénico presente, de modo que la cirugía se indica cuando domina un driver estructural: la exposición, un defecto anatómico o una insuficiencia secretora terminal.¹,³ Los criterios para escalar son cuatro: el defecto epitelial corneal persistente o las erosiones confluentes que no cicatrizan pese a la lubricación intensiva sin conservantes, los antiinflamatorios, el suero autólogo y las lentes terapéuticas, que orientan a la membrana amniótica; la exposición corneal por lagoftalmos, retracción o parálisis facial, que orienta a los procedimientos palpebrales; la anomalía anatómica que desestabiliza la película, que orienta a la corrección dirigida; y la alacrimia grave o la enfermedad cicatricial terminal, que orientan al trasplante de glándula salival.¹

Los objetivos de la cirugía son, por tanto, cuatro: proteger la córnea y favorecer la cicatrización epitelial; reducir la evaporación y la exposición disminuyendo el área de superficie expuesta; corregir el sustrato anatómico que rompe la película; y aportar sustrato biológico o secretor cuando la producción propia es irrecuperable.¹ El principio rector es que la cirugía complementa y no reemplaza la terapia médica, se plantea con expectativas realistas de proteger y estabilizar más que de restaurar una superficie normal, y se realiza siempre tras optimizar el manejo médico y tratar la inflamación activa.¹,⁴

53.2 La membrana amniótica

La membrana amniótica es la capa más interna de las membranas fetales, y su membrana basal y su matriz estromal avascular le confieren un perfil terapéutico singular.⁵ Es antiinflamatoria e inmunomoduladora, secuestrando células inflamatorias y reduciendo las citocinas, con un complejo de la matriz criopreservada como mediador propuesto de esa supresión; es antifibrótica, modulando la activación de los miofibroblastos; es promotora de la cicatrización al actuar como membrana basal y sustrato para la migración epitelial; aporta factores tróficos que favorecen la salud del nervio corneal; y es antiangiogénica y antimicrobiana.⁵,⁶,⁷ Su transparencia, sin embargo, es solo parcial, y muchos pacientes refieren visión borrosa mientras permanece colocada.¹

Se presenta en varias formas.¹ El injerto suturado o pegado con fibrina se emplea en la reconstrucción de superficie y requiere quirófano.⁵,⁷ La membrana criopreservada autorretenida en un anillo se coloca sobre la superficie como una lente, sin sutura ni quirófano, en un procedimiento de consulta, y se disuelve típicamente en pocos días.¹,⁸ La membrana deshidratada se aplica bajo una lente de contacto de vendaje, también sin suturas y de forma indolora, con variantes de gran diámetro y apertura central que mitigan la visión borrosa.¹ Y el colirio de extracto de membrana amniótica, sin ser cirugía, comparte sus mediadores tróficos y antiinflamatorios como alternativa tópica.¹,⁹

Sus indicaciones en el ojo seco son el defecto epitelial persistente y las erosiones confluentes con riesgo de ulceración, la queratopatía y la enfermedad grave refractaria al suero autólogo y la ciclosporina, la enfermedad grave de origen inmunológico o cicatricial, y el papel coadyuvante en la cirugía de superficie.¹,⁶ La evidencia procede sobre todo de estudios retrospectivos multicéntricos y series: la membrana criopreservada autorretenida mejoró significativamente la tinción corneal, el malestar, los síntomas visuales y la gravedad de la enfermedad al mes y a los tres meses en pacientes refractarios, con una minoría que requirió repetir el tratamiento, y estudios posteriores relacionaron la duración del tratamiento con los resultados y documentaron una restauración acelerada de la salud de la superficie.¹⁰,¹¹,¹² La membrana deshidratada mejoró las erosiones epiteliales en series retrospectivas y, en un ensayo con dos aplicaciones en una semana, mejoró rápida y significativamente los síntomas y signos durante al menos tres meses, con mejora de la salud del nervio corneal.¹ El colirio de extracto mostró mejoría de signos y síntomas con una incidencia baja de efectos adversos.¹,⁹ Un modelo de decisión estimó además que el coste social de la membrana criopreservada fue inferior al de la ciclosporina a un año, aunque considerando solo los costes directos la ciclosporina resultaba más barata.¹

53.3 La tarsorrafia y los procedimientos palpebrales

La tarsorrafia consiste en suturar el aspecto lateral o medial de los párpados para estrechar la hendidura, protegiendo la córnea y reduciendo el área de superficie evaporativa expuesta, en una forma temporal reversible o permanente cuando se crea una zona cruenta que logra la adhesión definitiva.¹ Su indicación más frecuente es la queratopatía neurotrófica, el lagoftalmos y los trastornos de superficie como el síndrome de Stevens-Johnson, y en el ojo seco grave se considera cuando la terapia tópica no restaura la salud epitelial o ante la rotura epitelial recurrente, si bien la evidencia específica es limitada.¹,¹³

Para el lagoftalmos se dispone de varios procedimientos.¹ Las pesas del párpado superior aprovechan la gravedad para facilitar el cierre pasivo, y aunque el oro fue históricamente el más usado, los estudios recientes sugieren resultados superiores con la cadena de platino, con menos revisiones, menor riesgo de extrusión y mejor resultado estético por su mayor densidad y diseño más fino.¹,¹⁴ Cuando persiste la exposición pese a la cirugía del párpado superior, la elevación del párpado inferior mediante injertos de cartílago auricular o de mucosa de paladar duro logra el cierre en la mayoría de los lagoftalmos leves a moderados.¹ La banda tarsal lateral tensa y reposiciona el párpado inferior, mejorando la aposición y reduciendo la exposición y la epífora en el ectropión paralítico, y la cantoplastia refuerza el canto lateral dentro del mismo arsenal de tensado.¹,¹⁵

53.4 La cirugía de las anomalías anatómicas de superficie

Las irregularidades anatómicas contribuyen al ojo seco al crear una superficie irregular que impide la formación y el mantenimiento de una película estructurada.¹ La conjuntivocalasia es una conjuntiva bulbar inferior laxa y redundante interpuesta entre el globo y el párpado, relacionada con la edad y a menudo infradiagnosticada, con una prevalencia elevada entre las personas con ojo seco.¹⁶,¹⁷ Interfiere en el flujo lagrimal del fórnix al menisco y reduce su altura, y su localización nasal se asocia a peores signos y síntomas y a epífora.¹,¹⁷ En los casos graves que no responden a los lubricantes, la ciclosporina o la oclusión, se plantea la resección del tejido redundante mediante cauterización, ligadura, conjuntivoplastia, exéresis quirúrgica o, más recientemente, electrocirugía por radiofrecuencia, con mejoría sintomática en la mayoría de los pacientes; la cauterización y la exéresis se asocian a más complicaciones, mientras la radiofrecuencia produce menos daño térmico y evita las suturas, y la serie de exéresis mostró mejoría de los síntomas, el tiempo de rotura, la tinción y el menisco a los tres meses.¹,¹⁸

El pterigión es un crecimiento fibrovascular que se extiende sobre la córnea y constituye un factor de riesgo reconocido de ojo seco, pues acorta el tiempo de rotura y altera los parámetros meibomianos, y la pinguécula altera de forma análoga la alineación entre el párpado y el globo.¹,¹⁹ La cirugía sigue siendo su tratamiento más eficaz: los metaanálisis indican que el autoinjerto limboconjuntival ofrece los mejores resultados a largo plazo con menor recurrencia, mientras que el trasplante de membrana amniótica es una alternativa que preserva el limbo, y la exéresis reduce la osmolaridad lagrimal y mejora los síntomas y signos.¹,¹⁹,²⁰ Finalmente, el entropión y el ectropión provocan exposición y síntomas, y el primero suele causar triquiasis concurrente; su tratamiento es quirúrgico, y la corrección del entropión mejora la visión, la queratopatía punteada y el tiempo de rotura, con injertos de mucosa labial para las formas cicatriciales, mientras la triquiasis se maneja con epilación, electrólisis, crioterapia o cirugía del margen según su extensión.¹

53.5 El trasplante de glándula salival

La transposición de glándula salival aporta lubricación suplementando la película lagrimal con secreción salival, aprovechando que las glándulas lagrimal y salival comparten una composición estructural e inervación autónoma similares, y se indica en el ojo seco grave por alacrimia congénita o adquirida, parálisis facial, trastornos cicatriciales crónicos o quemaduras químicas.¹ El trasplante autólogo microvascular de glándula submandibular a la fosa temporal, con el conducto tunelizado al fórnix, ha comunicado en varias series una mejoría del Schirmer, el tiempo de rotura, la tinción y la agudeza visual, con el edema corneal por la hipoosmolaridad de la nueva lágrima salival como riesgo característico, junto a la necrosis del injerto, la infección y la obstrucción ductal.²¹,²² El trasplante de glándulas salivales menores labiales es un procedimiento más simple que no requiere cirujano oral y mejora la tinción, el tiempo de rotura y la agudeza con menor dependencia de las lágrimas artificiales, y puede combinarse con un injerto de mucosa labial en el entropión, corrigiendo a la vez la malposición y la lubricación.¹,²³,²⁴,²⁵

El autotrasplante debe evitarse cuando la enfermedad ataca a ambas glándulas —el Sjögren, la enfermedad de injerto contra huésped y la radioterapia—, recurriendo entonces a la glándula alogénica, y la parótida no se usa de rutina por su secreción serosa y el reflejo gustatorio.¹ Sus limitaciones son notables: la mejoría de la producción se mantiene solo en la mitad de los pacientes con síndrome de Stevens-Johnson por los cambios atróficos de las glándulas trasplantadas, y en las series comparativas la submandibular supera a la salival menor en la enfermedad más grave.¹ Como procedimiento emergente, la reinervación de la glándula lagrimal denervada en el ojo seco neurodeprivativo por parálisis facial ha comunicado en series pequeñas una alta satisfacción y una mejoría mantenida a largo plazo.¹

53.6 La reconstrucción de superficie en la enfermedad cicatricial grave

En la enfermedad cicatricial grave —el síndrome de Stevens-Johnson, el penfigoide ocular cicatricial, las quemaduras químicas o térmicas—, el ojo seco se acompaña de insuficiencia limbar, simbléfaron, queratinización y cicatrización conjuntival, y la superficie no se rehabilita solo con el manejo médico.¹,²⁶ El escalón quirúrgico comprende el trasplante de membrana amniótica como sustrato para reconstruir la superficie, lisar el simbléfaron y aportar un lecho antiinflamatorio y antifibrótico, con la evidencia de la revisión sistemática en las quemaduras agudas; el trasplante de limbo o de células madre limbares para restaurar el reservorio epitelial en la insuficiencia limbar; y los injertos de mucosa para reconstruir el fórnix y corregir las malposiciones cicatriciales.⁵,²⁶ El principio de secuencia es que el éxito de cualquier reconstrucción depende de controlar antes la inflamación y optimizar la superficie, pues la reconstrucción sobre una superficie inflamada fracasa, y el detalle de las indicaciones y los resultados se desarrolla en los capítulos de la sección de contextos clínicos.¹

53.7 Integración: la cirugía como último escalón

La cirugía es el escalón final del manejo, para la enfermedad grave o refractaria o con causa anatómica corregible, y nunca es el primer recurso ni sustituye a los escalones previos.¹,² Toda intervención se realiza sobre y con el tratamiento médico optimizado —las lágrimas sin conservante, el control antiinflamatorio, el suero autólogo y el tratamiento del componente palpebral se mantienen antes, durante y después—, en sinergias como la membrana amniótica sobre una superficie con la inflamación controlada, la tarsorrafia junto a la lubricación intensiva, o la exéresis de la conjuntivocalasia tras el fracaso de los lubricantes.¹ La secuencia lógica de decisión va de menor a mayor invasividad: optimizar el manejo médico y tratar la inflamación; identificar el objetivo quirúrgico dominante —proteger, reducir la exposición, corregir la anatomía o aportar secreción—; elegir el procedimiento menos invasivo que resuelva ese objetivo, como la membrana autorretenida de consulta antes que el injerto suturado o la tarsorrafia temporal antes que la permanente; y reservar el trasplante de glándula salival y la reconstrucción de superficie para la enfermedad terminal o cicatricial.¹ Las expectativas deben ser explícitas: el objetivo es proteger la córnea, estabilizar la superficie y reducir la dependencia del tratamiento intensivo, no restaurar una superficie normal, informando al paciente de la naturaleza estabilizadora del procedimiento y de la necesidad de seguimiento y, a veces, de reintervención.¹,⁴

Aplicación clínica

En la práctica, la decisión quirúrgica se toma cuando se identifica un objetivo concreto que la medicación no puede alcanzar. Ante un defecto epitelial que no cierra pese a todo el arsenal médico, la membrana amniótica —hoy aplicable en consulta, sin suturas, en su forma criopreservada autorretenida o deshidratada bajo lente de vendaje— ofrece un sustrato que protege y cicatriza, advirtiendo al paciente de la visión borrosa transitoria. Ante una queratopatía por exposición, hay que explorar el cierre palpebral: la tarsorrafia temporal es una medida sencilla y reversible que reduce el área evaporativa, y en la parálisis facial la pesa de platino restaura el cierre con mejores resultados que el oro. Ante un ojo seco que no cuadra con las pruebas, conviene buscar la conjuntivocalasia en la conjuntiva bulbar inferior o un pterigión, cuya corrección quirúrgica puede resolver el problema de raíz. Y en el ojo seco terminal por alacrimia o enfermedad cicatricial, el trasplante de glándulas salivales menores labiales es un procedimiento asequible que aporta secreción, evitándolo en el Sjögren y la enfermedad de injerto contra huésped, donde la propia glándula salival está afectada. En todos los casos, la cirugía se suma al tratamiento médico, que debe mantenerse.

Controversias e incertidumbres

Persisten cuestiones abiertas. La evidencia de la membrana amniótica en el ojo seco procede mayoritariamente de estudios retrospectivos y series sin grupo control, y su análisis de coste-efectividad depende críticamente de si se contabilizan los costes indirectos.¹,¹⁰ La evidencia específica de la tarsorrafia en el ojo seco es limitada, pese a su uso extendido.¹,¹³ Las técnicas de resección de la conjuntivocalasia son múltiples y no comparadas de forma robusta entre sí.¹,¹⁸ Y el trasplante de glándula salival, además de exigir una infraestructura considerable, plantea el problema no resuelto de la hipoosmolaridad de la secreción salival y de la atrofia glandular con el tiempo, que limita el beneficio a largo plazo en una proporción importante de pacientes.¹,²²

Puntos clave

• La cirugía es el último escalón del manejo: se reserva a la enfermedad grave o refractaria y a la anomalía anatómica corregible.
• Sus cuatro objetivos son proteger, reducir la exposición, corregir el sustrato anatómico y aportar secreción.
• La membrana amniótica es antiinflamatoria, antifibrótica y procicatrizante; sus formas autorretenida y deshidratada permiten un tratamiento de consulta sin suturas.
• La tarsorrafia y las pesas palpebrales reducen el área evaporativa y restauran el cierre; la cadena de platino supera a la pesa de oro.
• La conjuntivocalasia, el pterigión y las malposiciones palpebrales son anomalías corregibles que desestabilizan la película.
• El trasplante de glándula salival aporta secreción en el ojo seco terminal, evitándose el autólogo en el Sjögren y la enfermedad de injerto contra huésped.
• La cirugía complementa y nunca sustituye la terapia médica; las expectativas son de estabilización, no de curación.

Conclusiones

El manejo quirúrgico del ojo seco no persigue curar la enfermedad sino resolver aquello que la medicación no alcanza: proteger una córnea que no cicatriza, cerrar unos párpados que dejan expuesta la superficie, corregir una anatomía que impide formar una película estable, o aportar secreción cuando la glándula lagrimal es irrecuperable. La membrana amniótica ha transformado el primero de esos objetivos, pues sus formas autorretenida y deshidratada permiten aplicar en consulta, sin suturas, un sustrato antiinflamatorio, antifibrótico y procicatrizante con evidencia de mejoría de la tinción, los síntomas y hasta la salud del nervio corneal. La tarsorrafia y los procedimientos palpebrales siguen siendo la respuesta eficaz a la exposición, y la corrección de la conjuntivocalasia, el pterigión y las malposiciones puede resolver de raíz un ojo seco que resistía al tratamiento médico. En el extremo, el trasplante de glándula salival ofrece una fuente de secreción al ojo seco terminal, con las limitaciones de la hipoosmolaridad salival y de la atrofia con el tiempo. Todo ello se integra en un principio único: la cirugía es el escalón más alto de un algoritmo aditivo, se realiza siempre sobre un manejo médico optimizado y una inflamación controlada, y su promesa honesta al paciente no es la restauración de una superficie normal sino su protección y su estabilización duraderas.

Bibliografía

1. Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386. PMID: 40467022 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.05.039

2. Stapleton F, Argüeso P, Asbell P, Azar D, Bosworth C, Chen W, et al. TFOS DEWS III: Digest. Am J Ophthalmol. 2025;279:451-553. Corrigendum en: Am J Ophthalmol. 2026;288:350-1. PMID: 40472874 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.05.040

3. Wolffsohn JS, Benítez-Del-Castillo JM, Loya-Garcia D, Inomata T, Iyer G, Liang L, et al. TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology. Am J Ophthalmol. 2025;279:387-450. PMID: 40451408 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.05.033

4. Jones L, Downie LE, Korb D, Benitez-Del-Castillo JM, Dana R, Deng SX, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628. PMID: 28736343 · DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.006

5. Malhotra C, Jain AK. Human amniotic membrane transplantation: different modalities of its use in ophthalmology. World J Transplant. 2014;4(2):111-121. PMID: 25032100 · DOI: 10.5500/wjt.v4.i2.111

6. Cheng AMS, Tighe S, Sheha H, Tseng SCG. Adjunctive role of self-retained cryopreserved amniotic membrane in treating immune-related dry eye disease. Int Ophthalmol. 2018;38(5):2219-2222. PMID: 29101724 · DOI: 10.1007/s10792-017-0708-y

7. Sheha H, Liang L, Li J, Tseng SC. Sutureless amniotic membrane transplantation for severe bacterial keratitis. Cornea. 2009;28(10):1118-1123. PMID: 19770726 · DOI: 10.1097/ICO.0b013e3181a2abad

8. Pachigolla G, Prasher P, Di Pascuale MA, McCulley JP, McHenry JG, Mootha VV. Evaluation of the role of ProKera in the management of ocular surface and orbital disorders. Eye Contact Lens. 2009;35(4):172-175. PMID: 19474753 · DOI: 10.1097/ICL.0b013e3181a66a12

9. Kilian R, Bonacci E, Donner R, Lammer J, Rizzo C, Crincoli E, et al. Spotlight on amniotic membrane extract eye drops: a review of the literature. Eye Contact Lens. 2025;51(1):14-19. PMID: 39499048 · DOI: 10.1097/ICL.0000000000001136

10. McDonald MB, Sheha H, Tighe S, Janik SB, Bowden FW, Chokshi AR, et al. Treatment outcomes in the DRy Eye Amniotic Membrane (DREAM) study. Clin Ophthalmol. 2018;12:677-681. PMID: 29670328 · DOI: 10.2147/OPTH.S162203

11. McDonald M, Janik SB, Bowden FW, Chokshi A, Singer MA, Tighe S, et al. Association of treatment duration and clinical outcomes in dry eye treatment with sutureless cryopreserved amniotic membrane. Clin Ophthalmol. 2023;17:2697-2703. PMID: 37720008 · DOI: 10.2147/OPTH.S423040

12. Cheng AM, Zhao D, Chen R, Yin HY, Tighe S, Sheha H, et al. Accelerated restoration of ocular surface health in dry eye disease by self-retained cryopreserved amniotic membrane. Ocul Surf. 2016;14(1):56-63. PMID: 26387870 · DOI: 10.1016/j.jtos.2015.07.003

13. Cosar CB, Cohen EJ, Rapuano CJ, Maus M, Penne RP, Flanagan JC, et al. Tarsorrhaphy: clinical experience from a cornea practice. Cornea. 2001;20(8):787-791. PMID: 11685052 · DOI: 10.1097/00003226-200111000-00002

14. Bladen JC, Norris JH, Malhotra R. Cosmetic comparison of gold weight and platinum chain insertion in primary upper eyelid loading for lagophthalmos. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2012;28(3):171-175. PMID: 22460670 · DOI: 10.1097/IOP.0b013e3182467bf7

15. Vásquez LM, Medel R. Lagophthalmos after facial palsy: current therapeutic options. Ophthalmic Res. 2014;52(4):165-169. PMID: 25342248 · DOI: 10.1159/000365519

16. Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: literature review and possible pathophysiology. Surv Ophthalmol. 1998;43(3):225-232. PMID: 9862310 · DOI: 10.1016/s0039-6257(98)00037-x

17. Marmalidou A, Kheirkhah A, Dana R. Conjunctivochalasis: a systematic review. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):554-564. PMID: 29128574 · DOI: 10.1016/j.survophthal.2017.10.010

18. Qiu W, Zhang M, Xu T, Liu Z, Lv H, Wang W, et al. Evaluation of the effects of conjunctivochalasis excision on tear stability and contrast sensitivity. Sci Rep. 2016;6:37570. PMID: 27892479 · DOI: 10.1038/srep37570

19. Linaburg T, Choi D, Bunya VY, Massaro-Giordano M, Briceño CA. Systematic review: effects of pterygium and pingueculum on the ocular surface and efficacy of surgical excision. Cornea. 2021;40(2):258-267. PMID: 33156079 · DOI: 10.1097/ICO.0000000000002575

20. Türkyılmaz K, Öner V, Sevim MŞ, Kurt A, Şekeryapan B, Durmuş M. Effect of pterygium surgery on tear osmolarity. J Ophthalmol. 2013;2013:863498. PMID: 23401743 · DOI: 10.1155/2013/863498

21. Geerling G, Collin JR, Dart JK. Ophthalmic experience with submandibular gland transplantation for severe dry eyes. Laryngoscope. 2009;119(7):1445-1446. PMID: 19358208 · DOI: 10.1002/lary.20183

22. Borrelli M, Schröder C, Dart JK, Collin JR, Sieg P, Cree IA, et al. Long-term follow-up after submandibular gland transplantation in severe dry eyes secondary to cicatrizing conjunctivitis. Am J Ophthalmol. 2010;150(6):894-904. PMID: 20920813 · DOI: 10.1016/j.ajo.2010.05.010

23. Marinho DR, Burmann TG, Kwitko S. Labial salivary gland transplantation for severe dry eye due to chemical burns and Stevens-Johnson syndrome. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2010;26(3):182-184. PMID: 20489543 · DOI: 10.1097/IOP.0b013e3181b8c3ad

24. Wakamatsu TH, Sant’Anna AEBPP, Cristovam PC, Alves VAF, Wakamatsu A, Gomes JAP. Minor salivary gland transplantation for severe dry eyes. Cornea. 2017;36 Suppl 1:S26-S33. PMID: 28922328 · DOI: 10.1097/ICO.0000000000001358

25. Sant’Anna AE, Hazarbassanov RM, de Freitas D, Gomes JÁ. Minor salivary glands and labial mucous membrane graft in the treatment of severe symblepharon and dry eye in patients with Stevens-Johnson syndrome. Br J Ophthalmol. 2012;96(2):234-239. PMID: 21527414 · DOI: 10.1136/bjo.2010.199901

26. Clare G, Suleman H, Bunce C, Dua H. Amniotic membrane transplantation for acute ocular burns. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(9):CD009379. PMID: 22972141 · DOI: 10.1002/14651858.CD009379.pub2